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1、有机磷农药中毒的规范化治疗,2004.62006.9绍兴市人民医院急诊科收治农药中毒概况,农药中毒(171),非农药中毒(536),非有机磷农药中毒(26),有机磷农药中毒(145),有机磷农药中毒的机理,抑制胆碱酯酶活性，使胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱大量蓄积，作用于胆碱能受体，导致胆碱能神经系统功能紊乱。直接作用于胆碱能受体，导致下一神经元或效应器过度兴奋或抑制。,不同中毒途径的发病特点,呼吸道吸入：发生较快、猛，数分钟内可致严重中毒或死亡。一般首先在眼和呼吸道引起中毒症状（瞳孔明显缩小、流泪、胸闷、气短，严重者出现呼吸困难）。如吸入的有机磷剂量较大，很快会出现其他中毒症状。消化道吸收：可
2、在数分钟至数十分钟内出现中毒症状。一般首先为消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻），可伴头晕和头痛等。当口服量较大时，可出现其他中毒症状，如不救治，一般数小时即可致死亡。皮肤吸收：一般较慢，快者接触农药数小时可发病，但其潜伏期一般不超过12小时。,有机磷中毒的症状,副交感神经末梢兴奋所致毒蕈碱样作用：腺体分泌增多：汗腺、唾液腺、泪腺、鼻黏膜腺和支气管腺体等分泌增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕，严重者口吐白沫及肺水肿。平滑肌痉挛：支气管、胃肠道等平滑肌收缩，可有胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁、尿频、眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。作用于心血管系统和肛门、膀胱括约肌，可出
3、现心动过缓、血压下降和大小便失禁。,有机磷中毒的症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头过多蓄积和刺激烟碱样症状：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤抖，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受刺激后引起皮肤苍白、心跳加快，有时血压上升，随后血压降低。,有机磷中毒的症状,中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。,临床分期,轻度中毒 头昏、恶心、多汗、胸闷、瞳孔缩小中度中毒 肌颤动、流涎、腹痛、腹泻、蹒跚重度中毒 昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿,有机磷中毒的诊断,有机磷接触史：是
4、中毒的重要诊断依据，包括参加有机磷的生产、包装、搬运、保管、配制、喷洒和使用接触过有机磷农药的器械，食用有机磷污染的食物，穿有机磷污染的衣物和在存放农药的屋内停留时间过长。典型中毒症状和体征：包括流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。化验检查：a.胆碱酯酶活性测定；b.有机磷农药的鉴定；c.尿中有机磷农药分解产物的鉴定。,有机磷中毒急救原则,切断毒源多种抗毒剂伍用治本为主，标本兼治,皮肤接触的处理,立即除去被污染的衣物凡接触到农药的皮肤、毛发，先用肥皂清洗干净(一般需清洗2遍以上)洗后如仍有刺激或疼痛的感觉，必须到医院请医生检查接触农药的部位,眼睛污染的处理,立即用干净的水冲洗至少15分钟如冲洗后仍有刺
5、激或疼痛时，必须到眼科就诊,吸入中毒的处理,立即将中毒者移至空气新鲜处，但救援者须注意自身的防护(如戴防毒面具或用水沾湿手帕或毛巾捂住鼻子)注意呼吸状况，确保呼吸道通畅送往医院的途中一定要注意患者的神志、瞳孔、面色、呼吸、心率、血压等病情变化,口服中毒的处理：洗胃,尽早、彻底、反复洗胃生命体征稳定及基础生命支持下进行必须应用电动洗胃机洗胃在未明确有农药种类时应用清水洗胃是安全的洗胃液的温度一般为3538每次洗胃进液量以300ml左右为宜，并注意进出液量的平衡,口服中毒的处理：洗胃,洗胃液总量常需25万ml，至洗出无色、无气味、无食物残渣为止洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入20甘露醇25
6、0ml导泻第一次洗完后，保留胃管25d，多次、间断洗胃，间隔时间28h，每次液体量从多到少渐减，间隔时间逐渐延长对于极重症中毒，有插胃管禁忌症或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃,促进入血毒物排除,利尿活性炭血液灌流降低有机磷浓度尽早输新鲜血或换血可减少死亡及后遗症(指征：中重度患者、体质差者、服毒量大或时间长者)反复小剂量碳酸氢钠可使有机磷分解为无毒的醛酮而失去毒性,急诊血液净化技术,急诊血液灌流(HP)急诊持续血液滤过（CBP)对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可能有一定好处，尤其是同时服有其他毒物时可作为一项非特异治疗手段对阿托品中毒患者有条件时可行HP,急诊血液净化技术,急诊血液
7、灌流时应注意以下几方面：(1)早期(2)生命体征稳定(3)深静脉置管行灌流术(4)严密观察生命体征变化(5)对烦躁患者可用地西泮1020mg静注，(6)抗凝技术(7)注意一些少见并发症的发生和处理,抗胆碱药的应用,外周性抗胆碱能药：主要作用于外周M受体，对中枢作用小，如阿托品、山莨菪碱等中枢性抗胆碱能药：对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小，如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等新型抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(长效托宁)：对中枢MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品强，选择性作用于M1、M3受体型，对M2受体亚型作用极弱，生物半衰期约68h,阿托品的应用,对抗毒蕈碱作用，对呼吸中枢有兴奋作
8、用原则：早期、适量、迅速达到“阿托品化”阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外也将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,阿托品的应用,阿托品首剂用量 轻度中毒24mg 中度中毒410mg 重度中毒1020mg 可根据病情重复给药剂量个体化给药途径：肌肉注射、静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注,阿托品的应用,重复用药的原则是根据病情活力，结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒 停用阿托品的指征为：CHE活力恢复至5060以上，或红细胞
9、CHE恢复正常值 30以上，可考虑停药观察,46分，可判为阿托品化79分为阿托品中毒,阿托品过量或中毒的线索,体温持续在3940或更高，心跳180bpm(6岁）或160bpm(6岁)者瞳孔过分散大应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；,阿托品过量或中毒的线索,原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者视网膜血管严重扩张、充
10、血，原看不到的视网膜微血管明显可见者出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者,阿托品化和阿托品中毒的分界线,患者出现小躁动，即患者出现间发的躁动不安，不自主的坐起，摸空，讲糊话，就认为进入了阿托品轻微中毒的界线,阿托品依赖,在用阿托品治疗病情稳定后的一段时间，当阿托品减量或停药时出现面色苍白、出汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛等类似中毒反跳的受体兴奋表现，称为阿托品依赖现象。易发生于重度有机磷中毒阿托品用量较大维持时间较长青壮年患者,机 理,可能与应用大剂量受体阻断剂阿托品后，使受体上调及乙酰胆碱在突触间隙积聚更多、释放增多有关可能是当胆碱酯酶恢复正常时，尚有部分神经末梢处乙酰胆碱仍高于正常，但其生理效应被
11、阿托品拮抗，当减量时则示出胆碱能神经功能亢进症状,治 疗,与某些药物成瘾或依赖相似，是一种撤药反应，故应：小剂量应用阿托品，缓慢减量延长给药时间减药速度应根据临床症状及病人的耐受情况而定，最后停药以病人能耐受为宜。,必须强调的是出现阿托品依赖现象后绝对不能用大剂量阿托品。以免造成“药物加量撤药反应加重”的非良性循环，从而撤药更加困难，增加病人的痛苦和经济负担。,预 防,早期发现、早期治疗，彻底反复洗胃，最大限度地减轻有机磷中毒的严重程度；提倡早期、足量、快速阿托品化，并及时缓慢减量，其用量应控制在“最低完全阿托品化”的剂量，维持用药时间以7d为宜，摒弃阿托品的应用“宁多勿少”，“宁可中毒，不可
12、不足”等观点；注意个体差异。,胆碱酯酶复能剂,氯解磷定(PAMCL2)碘解磷定(PAMI)双复磷(DMO4)双解磷(TMB)甲磺磷定(PS),复能剂主要药理作用,使被有机磷抑制的ChE复活直接与有机磷化合物结合并使其失去毒性类似阿托品的抗胆碱效应，与阿托品有协同作用,复能剂应用原则,早期：缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品化的用量，减少阿托品中毒和依赖。快速：突击应用复能剂，使之迅速达到有效血药浓度，能有效防治呼吸麻痹所致呼吸衰竭，减少反跳和猝死的发生。足量：有机磷农药有持续、重复吸收、代谢增毒、肝肠循环等现象，不断有新的ChE被抑制。（有人推荐，中、重度中毒者复能剂应使用57d，chE活性稳
13、定在50%60%以上，临床症状消失，才可减量至停药。）,氯解磷定应用,有效血药浓度为4mg/L只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度肌注12min后开始显效，半衰期1.01.5h,氯解磷定推荐用量（国内）,口服患者用高限量，经皮中毒用低限量；此间隔时间适用口服患者、经皮中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂，特殊情况临时给予1.02.0g肌注一次；氯解磷定静脉推注1.0g，在810min完成,氯解磷定推荐用量（WHO）,首剂：30mg/kg维持：8mg/kg.h给药途径：静脉注射,对症支持治疗,维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，给
14、氧和给予正压人工呼吸保持病人安静和控制惊厥维持水、电解质和酸碱平衡 洗胃并发症处理：吸入性肺炎、上消化道出血等,中间综合征,有机磷中毒除引起急性胆碱能危象和迟发性周围神经病外，还可引起一组以肌无力为突出表现的综合征，多发于中毒后14天，持续为218天因其发病时间居于前两者之间,1987年由Senanayake和Karalliedde命名为中间综合征中间综合征已成为有机磷中毒死亡的主要原因，有报道其发生率为5.413.8%，病死率高达60以上。,发生机制,神经肌肉接头处传递障碍导致骨骼肌麻痹突触后膜的持续性去极化和串终板电位的消失神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重
15、症肌无力，亦提示神经肌肉传递障碍,临床表现,屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为23级，平卧时不能抬头，上下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，腱反射消失或减低，不伴感觉障碍脑神经支配的肌力弱，可累及第37及912对脑神经支配的部分肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭几乎全部患者均有第(1)(2)组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛、声音嘶哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高,如不及时处理，一般于数分钟至数小时内出现紫绀，呼吸逐渐停止，随
16、即意识丧失如立即进行人工呼吸，一般于数分钟后紫绀消失，神志转清，可以做动作示意或书写表达愿望，但不能自主呼吸，此为中间综合征最突出的特点部分患者可以在治疗期间短暂恢复自主呼吸，维持数小时后再次恶化，应提高警惕,治 疗,以对症治疗为主对呼吸肌麻痹者，关键是及时行气管插管或切开，正确应用机械通气，以保障有效的呼吸功能。复能剂具有很好的重活化作用，能直接对抗呼吸肌麻痹，可用突击量氯磷定治疗复能剂最好在肌电图监测下使用，因为过量亦可导致神经肌肉传递的抑制。,迟发性周围神经病,部分病例可于恢复期发生神经中毒综合征神经系统损害有脑病、球麻痹、语言功能障碍、脊髓病变和周围神经病变等多种形式的改变其中以周围神
17、经病变最为突出它最多发生于中毒后的第1014天,临床表现与多发性神经炎相类似运动损害通常比感觉损害明显下肢受害较上肢严重预后一般较好多数病例可望于适当对症治疗后的2年内恢复很少有发生永久性周围神经损害者,这类神经病损与胆碱酯酶的抑制无关多数学者认为系一种被Johnson命名的“神经毒性酯酶”受抑制的结果引起神经轴索退行性变继发神经纤维脱髓鞘,心跳骤停抢救要点,不轻易放弃加大阿托品的用量早期气管内插管不用冬眠药，后者可抑制CHE不用巴比妥类药物，后者可诱导肝微粒体酶活性，使有机磷毒性增强,抢救流程（院前）,院前抢救,高浓度吸氧,建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）,应用阿托品和氯解磷定,呼吸道分泌物多时，给予吸引器吸引,有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸,心跳呼吸骤停患者给予标准CPR,烦躁不安患者给予地西泮10mg静注,抢救流程（院内）,院 内 抢 救,测AchE（全血、定期）,酌情给予阿托品及氯解磷定,洗胃,重症患者给予急诊血液净化治疗,EICU病房监护观察,常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、ECG,高浓度吸氧,其他辅助治疗：地西泮、纳络酮、阿托莫兰等,尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便,
