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1、机械通气的基础知识,机械通气是现代医学的重要组成部分，是危重症救治过程中不可缺少的生命支持手段，合理 的使用极大的提高了对呼吸衰竭的治疗水平。广泛应用于急救复苏、重症监护、麻醉、新生儿、心胸外科及康复等领域。,主要内容,机械通气的概述机械通气的适应症和禁忌症机械通气的使用指征机械通气的实施,一、机械通气的概述,1、机械通气概念 机械通气：是指利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,2、机械通气的基本原理：机械通气的吸气是利用机械的动力在气道口（人工气道）施以正压将气体压入肺内，停止加压后，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩便产生呼气。机械通气：正压呼吸,3、呼吸机的功能,基本功
2、能：能产生驱动力；调节吸气时间、压力、气流及吸入气量；完成吸气及呼气之间的相互切换次级功能：调节FiO2，加温加湿，有压力安全阀 能调节和实施不同的通气方式 附属功能：报警系统、监测系统、记录系统,4、机械通气的主要作用,改善通气功能 改善换气功能：减少呼吸功：,CO2,O2,二、机械通气的适应症和禁忌症 适应症：心肺复苏严重通气不足的疾病：严重换气功能障碍的疾病：心胸外科手术后的患者：,二、机械通气的适应症和禁忌症 相对禁忌证：未引流的气胸、纵膈气肿；低血容量性休克未补足血容量前，充血性心衰等,无绝对禁忌证！,三、机械通气的使用指征 1 极度呼吸困难伴意识障碍，2 自主呼吸频率35次/分 或
3、0.5)：PaO2 70mmHg4 ARDS患者氧疗后:PaO2/FiO2200（氧合指数）,四、机械通气的实施,（一）、呼吸机与病人的连接方式1、无创 连接：2、有创连接：,1无创连接：鼻罩或鼻面罩：适用于神志清楚，合作，痰不多、气道基本 通畅者。优点：无创伤性，使用方便；患者能说话吃饭，缺点：容易漏气，不易吸痰，不能保证气道通常，可导致胃肠胀气，有加重CO2潴留的可能。（不宜用于昏迷、痰多、有呕吐者）,2、有创连接：用于意识障碍，极度呼吸困难和痰 多的危重患者。有三种方式。1)、经口气管插管连接：优点：插管简单、迅速，适用于紧急人工气道建立；管径大，气道阻力小 缺点：不好固定，清醒病人不易
4、耐受，不便口腔护理和 进食，保留时间短（3-7天）,2）、经鼻气管插管连接：优点：易耐受，留置时间长，7-14天或更长；易固定 便于口腔护理等缺点：导管直径较小、气道阻力大、不易吸痰；不易迅速插入、故不适宜急救场合；插管时可 导致鼻损伤和继发鼻窦炎。,3）、气管切开插管连接：优点：导管短，管腔大，气流阻力小，便于吸 痰等，患者可长期耐受。缺点：操作复杂、不适于急救；创伤较大，可发生出血或伤口感染；甚至气管食管瘘等,（二）机械通气模式 通气模式：包括四个环节：吸气的开始方式 吸气气流的特点 潮气量的大小 吸气向呼气的转换方式,（二）、常用机械通气模式1、控制通气(CMV)：又叫指令通气2辅助通气
5、(AV)3.辅助/控制通气(A/C)4、同步间歇指令通气（SIMV）5压力支持通气（PSV）6、呼气末正压（PEEP）,（二）、常用机械通气模式1、控制通气(CMV或C)：又叫指令通气 呼吸机完全代替患者自主呼吸的一种通气方式。,控制通气CV,控制通气(CMV或C)主要用于有严重呼吸抑制或呼吸很弱者：如麻醉，药物中毒，呼吸肌麻痹等 控制通气：容量控制通气 压力控制通气,1）容量控制通气(VCV)：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）及吸气流速完全由呼吸机控制 主要调节参数：VT RR I/E 特点：能保证VT、MV的供给，有利于呼吸肌的休息，不利于呼吸肌的锻炼，易发生人机对抗，会
6、增加气道峰压。应用：自主呼吸很弱的患者：,1）压力控制通气(PCV)预置一定的压力控制水平和吸气时间。吸气开始后 呼吸机提供的气流很快使气道 压力达到预设水平 之后气流速度减慢以维持预置压力直到吸气时间结束，转为呼气。（定时，定压）主要调节参数：压力控制水平、RR、I/E,1）压力控制通气(PCV)特点：可以预防气压伤，但不能保证恒定的VT。应用：容控通气时气道压力较高的患者 较重的ARDS，新生儿和婴幼儿患者,（二）、常用机械通气模式 2 辅助通气(AV)机械通气的启动由患者自主用力吸气来触发，触发后呼吸机即按预设的潮气量，吸气时间、吸气流速等参数给患者送气，但通气频率由患者自主呼吸决定。,
7、辅助通气(AV)参数：触发灵敏度，潮气量、吸气时间、吸气流速 特点 人机同步性好、预防呼吸肌萎缩，不能用于自主呼吸微弱、呼吸中枢兴奋性不 稳定的患者。应用：准备撤机的患者,（二）、常用机械通气模式3.辅助/控制通气(A/C)呼吸机预先设置一定的控制通气参数（RR,VT、I/E)参数，同时设置触发灵敏度。,（二）、常用机械通气模式3.辅助/控制通气(A/C)参数：触发灵敏度、RR,VT或吸气压、I/E 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；但当触发灵敏度过高时可出现过度通气。应用范围：基本同CMV,（二）、常用机械通气模式4、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气(SIMV)两者的共同特
8、点：在单位时间内既有机械通气 又有自主呼吸 不同点：有无同步性 间歇指令通气（IMV）：呼吸机以预设的频率定时向患者进行指令通气，在两次指令通气之间病人可以自主呼吸。,4、间歇指令通气和同步间歇指令通气,同步间歇指令通气（SIMV)：与IMV不同的是 每一次指令通气前有一个同步触发窗，在触发窗内患者的自主呼吸可随时触发指令通气（同步），若在触发窗内无触发才进行指令通气。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波,4、同步间歇指令通气（SIMV)需设置的参数：触发灵敏度、RR、VT和 I/E特点：能保证一定的通气量，同时能允许一定的自主呼吸参与，可防止呼吸肌肉萎缩，避免了人机对抗，增
9、加了患者舒适感 应用：具有一定自主呼吸能力、向撤机过度的患者。,（二）、常用机械通气模式5、压力支持通气（PSV）：,（二）、常用机械通气模式5、压力支持通气（PSV）：需设置的参数：触发灵敏度、压力支持水平 特点：属于自主呼吸模式，人机协调性好，有利 于呼吸肌锻炼，,（二）、常用机械通气模式5、压力支持通气（PSV）：应用：用于有一定自主呼吸能力，呼吸中枢兴奋性稳定者、准备撤机的患者，,（二）、常用机械通气模式6、呼气末正压(PEEP):就是呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平，即获得PEEP。作用：改善氧合 改善通气：,6、呼气末正压(PEEP):并发症：影响血流动力
10、学，肺损伤应用范围：低氧血症：ARDS COPD患者 肺炎、肺水肿等,呼吸频率(f或RR)潮气量(Vt)吸入氧浓度（Fi02）呼气末正压（PEEP）吸呼比(I/E)吸气峰压或气道峰压（PIP）吸气峰流速 吸气末暂停 同步触发灵敏度（trigger）叹气(sigh),（三）常用机械通气参数的调节,1、呼吸频率(f或RR)：一般设定呼吸频率1220次分 CMV通气时，多在18-20次/min A/C或SIMV通气时多偏低，在18次/min以下，并逐渐下调,（三）常用机械通气参数的调节,2、潮气量(Vt)一般在615mlkg，目前广泛推荐：8-10mlkg；并与RR相配合，以保证一定的MV(6-10
11、L/min),（三）常用通气参数的调节,3.吸入氧浓度（Fi02）：原则：是维持PaO2在60mmHg或SaO2在90%以上。一般在40%60%,（三）常用通气参数的调节,4、呼气末正压(PEEP):不同疾病常规所需的PEEP水平差别很大。多数在4-6cmH20 左右 COPD：可予3-6cmH20。ARDS：可高达10-15cmH2O 哮喘：低水平PEEP 或可为0,（三）常用通气参数的调节,5、吸呼比（I/E）:阻塞性通气障碍疾病：1/2 限制性通气障碍疾病：1/1-1/1.5 ARDS:可用 2/1 进行 反比通气,（三）常用通气参数的调节,6、吸气峰压或气道峰压（PIP）：一般为 15
12、-20cmH2O7、吸气峰流速：正常值为40-80ml/min,（三）常用通气参数的调节,8、触发灵敏度：压力触发：1-3cmH2O,流量触发：1-5L/min9、叹气（sigh）:间断给予高于VT 50%或100%的大气量，防止肺泡萎陷或肺不张。（每小时6-8次）,（三）常用通气参数的调节,10、吸气末暂停（屛气）：吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%时间 作用：改善肺内气体分布、有利于氧合,（三）常用通气参数的调节,最常用的报警参数：1、气道高压报警 设置在当时PIP水平之上 5-10cmH2O，一般不超过40cmH2O 2、气道低压报警:设置在当时呼气相压力水平之下5c
13、mH2O,（四）常用报警参数的设置,最常用的报警参数：3、分钟通气量（MV）过高报警限：应高于当时MV的20-30%4、分钟通气量过低报警限：应保证患者的最低通气需求，一般不低于4-6L/min,（四）常用报警参数的设置,（五）常见报警的原因分析就处理,1 气道压力过高报警,1 气道压力高限报警,2 气道压力过低报警,3 分钟通气量过低报警,4 每分钟通气量过高报警,5 气源报警,立即脱开呼吸机与人工气道的连接，简易呼吸器与人工气道相连接，观察病人的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化，更好备用氧或备用呼吸机。同时一边排除故障,6 停电、停气、呼吸机故障的紧急处理,呼吸机报警的处理流程 六步流程：消音查找报警项目查找报警原因进行妥善处理确认状态已改善恢复监测 短时间解决不了的应断开连接，用模拟肺排出机器故障,小结,机械通气的概念，原理，作用，机械通气的适应症，禁忌症机械通气的人机连接方式机械通气常用模式的含义，常用参数的调节呼吸机的常见报警原因分析及处理,
