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1、病人安全与用药安全 注射剂的合理使用,主要内容,病人安全目标和临床用药安全药物不良事件带来的思考注射剂的合理使用部分特殊药物,中国医院协会发布2009年度患者安全目标,目标一 严格执行查对制度，提高医务人员 对患者身份识别的准确性目标二 提高用药安全目标三 严格执行在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序，做到正确执行 医嘱目标四 严格防止手术患者、手术部位及术 式发生错误目标五 严格执行手卫生，落实医院感染控 制的基本要求,中国医院协会发布2009年度患者安全目标,目标六 建立临床实验室“危急值”报告制度目标七 防范与减少患者跌倒事件发生目标八 防范与减少患者压疮发生目标九 主动报告医疗安全
2、（不良）事件目标十 鼓励患者参与医疗安全,目标二 提高用药安全,2.1 诊疗区药柜内的药品管理2.2 有误用风险的药品管理制度/规范2.3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严 格核对程 序，且有签字证明2.4 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注 意药物配伍禁忌,目标二 提高用药安全,2.5 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反 应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用 设施2.6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和 程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度 和程序，且有文字证明2.7 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的 方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指 导2
3、.8 合理使用抗菌药物,用药安全问题,药物作用的两重性决定临床用药必须关注药物的有效性和安全性两方面。药物的安全性问题可能由药物本身固有的药理作用或毒性作用所致不良反应（ADR）造成，亦可能由药物制剂的质量低下或假劣药物引发临床伤害造成。此外、临床用药错误（medication errors）亦是造成临床用药安全性问题不可忽视的重要因素。,用药安全问题,鉴于此，药物警戒强调医药学界不仅要关注药物不良反应所致临床伤害，更要注意发现和防范药物质量低下，假劣药品以及临床用药错误所致临床用药的安全问题。,临床常见用药错误,错用药物；错用药物剂型、规格或剂量；错用给药途径、给药速率、给药时间和频度；错用
4、给药周期；药物调配错误（药物浓度配制错误）；用药方法错误（如混悬剂服用前未经摇匀）；药物用于已知对该药过敏的患者；过度使用注射制剂，特别是过度使用静脉注射制剂等。,导致临床用药错误的相关因素,医药工作者工作负荷过重、过于疲劳；医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验；医药工作者间工作交流不充分（处方医嘱字迹潦草、语言表述不清）；医药工作者工作环境不佳（光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰）,导致临床用药错误的相关因素,处方用药种类过多；处方配制、药物应用过程中需要频繁换算剂量；药名、包装和标签的近似，造成用药混淆；医院缺乏有效的药事管理制度和规范的工作程序，是导致临床用药错误发生的重要因素。
5、,例如 抗菌药物不合理应用,用药适应证选择错误；选药错误（如对适用窄谱抗菌药物细菌感染患者，选用广谱抗菌药物）；细菌性感染患者抗菌药物使用剂量与疗程不足或过度；外科手术前后抗菌药物不适当的预防性应用；大量使用尚无证据说明疗效、安全性优于常用抗菌药物的新药、贵药等。,举例：2007年非手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况,举例：2007年卫生部监测网非手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况,举例：2007年手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况,举例：2007年卫生部监测网手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况,我国对喹诺酮耐药的大肠,不同省市左氧耐药的大肠埃希菌发生率分布图,1-10
6、%10-25%25-50%50-70%70%未上报数据,2008年我国对喹诺酮耐药的大肠,2008年我国对喹诺酮耐药的克肺,不同省市左氧耐药的肺炎克雷伯菌发生率分布图,1-10%10-25%25-50%50-70%70%未上报数据,近年来我国主要药物不良事件,2001年 ADR监测发现乙双吗啉治疗银屑病 可能会引起白血病2002年 发现苯甲醇肌注可能导致儿童臀肌 挛缩症2003年 发现甘露聚糖肽的严重不良反应，患者死亡2006年 齐二药事件、欣弗事件2006年 SFDA（国家食品药品监督局）根 据ADR监测情况，暂停了鱼腥草注射液 7个注射品种的使用 和审批,近年来我国主要药物不良事件,200
7、6年 SFDA通报“警惕加替沙星引起的血 糖异常、阿昔洛韦与急性肾功能衰 竭有关联、利巴韦林的安全性问题”2007年 上海甲氨蝶呤事件2008年 刺五加事件、茵栀黄事件2009年 双黄连事件,苯甲醇致儿童臀肌挛缩症,药物性耳聋,环丙沙星致皮下出血,谁的责任？以上严重事件给我们的思考,药品是治病防病的，为什么会出现 如此严重的事件？,WHO提出合理用药的标准,处方的药应为适宜的药物 在适宜的时间，以公众能支付的价格 保证药物供应 正确地调剂处方 以准确的剂量，正确的用法和用药日数 服用药物 确保药物质量安全有效,卫生部抗菌药物主要评价的内容与要求,有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）药物选择（
8、“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（PKPD 说明书）用药途径溶媒治疗用药疗程联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）更换药品（依据）,注射剂合理使用,注射剂含义,将药物制成供注入体内的灭菌溶液、乳状液或混悬液以及供临用前配成溶液或混悬液的无菌粉末。,静脉输液：维持人体内生理平衡、药物治疗、补 充营养物质，见效快、生物利用度高、可控制液体和药物输入速度以及输入 量等。我国医院住院患者中80%以上接受输液治疗，而输液中加入药物的比例达到90%以上。,国内注射剂的不合理使用现状,注射剂的使用处于自由状态、使用中存在以下不合理现象：没有明确适应症 注射药物使用频率过高 注射
9、剂用于口服 混合注射配伍不当 中药注射剂的不合理使用 不安全注射.,注射剂的危害,1 输液反应 1.1 热原反应 1.2 热原样反应 1.3 过敏反应 1.4 细菌污染引起的反应.2 微粒异物3 注射剂的稳定性,输液反应,系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高、药物配伍不当、输液速度过快及患者体质差异等因素引起。输液反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达4142。,输液反应：热原反应,为最常见的输液反应。其实质是致热物质引起机体发热的一种反应。这种致热物质被称为热原质主要为内毒素。机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内的
10、热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。,热原反应主要表现,体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高或降低，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以致昏迷，甚至导致休克、死亡。,输液反应：热原样反应,由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。,输液反应：过敏反应,除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。临床表现为头痛、
11、头昏、气急、心慌、发热，甚至发生寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，严重者可能过敏性休克。,药物过敏反应和热原反应的鉴别要点 热原反应 过敏反应致病因素热原（内毒素）药物本身 发病机制 内毒素作用于体温调节中枢首次接触某种药物后，使机体致 敏，再次接触同一药物时，引起 变态反应 过敏体质 无关 密切相关 发生人群可群体发病 主要与个体因素相关，不会群体 发病 临床表现 寒战高热,一般不会出现皮疹 可有发热，但体温一般相对低 严重者可出现休克，多不伴有寒战，皮疹常见，但较少见，一般不会出现支 休克(可不伴有其它过敏症状)气管痉挛和喉头水肿 属于型过敏类型 热原检测多阳性阴
12、性,输液反应：细菌污染引起的反应,被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。,病例：过敏反应,某医院肿瘤科患者，女，42岁，乳癌术后以紫杉醇210mg，静滴。输液约5 min即出现心悸、气紧、呼吸困难，面部发绀，大汗淋漓。查体：BP：0/0mmHg，呼吸32次/分，脉搏扪不清，双肺呼吸音粗糙，心率48次/分，心音弱。立即停用紫杉醇，并给予吸氧、抗过敏处理。30min后患者症状逐渐缓解，面色恢复正常，血压回升，心率维持在115次/分左右，患者神志清楚，血压110/70mmHg。,紫杉醇静脉给药的程序：,询问过敏史，查血象；612
13、h前给予地塞米松20mg,给药前3060min给予苯海拉明50mg口服，西咪替丁300mg静脉注射；紫杉醇135175mg/m2的剂量先加于生理盐水或5%葡萄糖溶液5001000ml中，需玻璃瓶或聚乙烯输液器，并用特制的胶管和0.22m的微孔膜滤过；一般滴注3h；每15min监测血压、心率、呼吸一次。,讨论：,据报道即使预先给予高剂量皮质激素、抗组胺药仍会有41%44%的患者发生皮疹等过敏反应，1.5%3%有生命危险。CrEL过敏反应有剂量依赖性，血中2l/ml即可发生，输液速度减慢过敏现象发生的一个有效措施。,微粒异物,微粒异物 多为不能代谢的物质，直径在50um以下时，肉眼不能发现，因此，
14、澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、真菌、真菌芽孢和结晶体等。,微粒异物,较大的微粒可造成局部循环障碍，引起血管栓塞微粒过多造成局部堵塞和供血不足，并进一步导致组织缺氧，产生水肿和静脉炎异物还可以从血管侵入组织，由于巨噬细胞的包围和增殖引起肉芽肿进入体内微粒，8um的粒子会沉积在肺部，8um的粒子则沉积在肝、脾与骨髓中。,微粒异物来源,输液剂制剂本身带有的微粒配伍用小针剂(包括粉针剂）带入的微粒中草药注射剂中引入的微粒输液设备引入的微粒输液环境和操作过程中引入的微粒,注射剂的稳定性,渗透压PH值溶液浓度环境温度.,安全
15、、合理使用注射剂的指导原则,1注射剂均应视为处方药，患者使用注射剂，须持有医生处方。2凡是口服可以收到效果的就不要注射。3在不同途径的选择上，能够肌内注射的就不静脉注射4必须注射的应尽可能减少注射次数，应积极采用序贯疗法（即急性或紧急情况下先用注射剂，病情控制后马上改为口服给药）。5应严格掌握注射剂量和疗程，抗菌药物使用三天后无效，方可考虑换药。6应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良反应和配伍禁忌的出现。,影响注射剂输注效果的主要因素,1 药液性质 1.1药物的成分 1.2药物的渗透压 1.3药液的浓度 1.4药物的刺激性 1.5药液的温度2 患者因素 2.1患者年龄 2.2患者体位 2
16、.3患者的病理状态 2.4患者的耐受力,影响注射剂输注效果的主要因素,3 输液器装置 3.1输液器的滴系数 3.2输液管 3.3茂菲式管液体高度 3.4输液瓶位置高低 3.5针头大小4 输注部位的血管 4.1血压 4.2血管痉挛 4.3静脉炎及栓塞5 人为因素,常用溶媒的PH值,中国药典.二部S.2005,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,中药注射液溶媒的选择和稳定性,以专用溶媒（3545%乙醇水溶液）先溶解,部分特殊药物,滴注过程中应注意避光的药品,1 易发生光化降解的药物 1.1 硝普钠 1.2 吡啶类药物 1.3 维生素类 1.4 噻嗪类药物 1.5 喹诺酮类药物 2 易氧化的药物 2.1 酚类药物 2.2 芳胺药物 2.3 含有不饱和碳键的药物 3 抗肿瘤药物,对输液器材有特殊要求的药品分类,作用于循环系统药物作用于中枢神经系统药物影响内分泌系统药物抗肿瘤药物维生素类天然药物提取物联合用药其他：解毒药、抗生素、造影剂,总结,绝对安全的药物是不存在的保障患者用药安全 合理用药从我做起 我们每个人迈出一小步 合理用药将迈出一大步！,
