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1、上消化道大出血病人的护理,（upper gastrointestinal hemorrhage）,教学目标：,知道上消化道大量出血的原因和临床表现。能观察出血是否停止和出血量估计。能全面护理病人。,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝、胆胰腺,食管,十二指肠,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变。,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑便,急性失血性周围循环衰竭。,（一）上消化道疾病,1、食管疾病：食管炎、
2、食管癌2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致：食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,病 因,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,胃癌,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,病 因（Etiology）,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,（四）全身性疾病,1、血管
3、性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,病 因（Etiology）,常见的出血病因：消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎 胃癌,临床表现,1、呕血与黑便：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快，亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,临床表现,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不
4、安、神志不清、面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,临床表现,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,临床表现,3、发热：,38.5,持续3-5天,4、肠源性氮质血症,3-4天后降至正常。,如 BUN3-4天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,临床表现,5、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,1、胃镜检查:出血后2448h内急诊内镜检查,实验室及其他检查,实验室及其他检查,2、化验：血常规、血型、大便隐血、血尿素氮、肝功能等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而
5、又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者 可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹 及其部位，可以估计活动性出血的部位。,（一）上消化道出血诊断的确立诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb、RBC,诊 断 要 点,确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,早期
6、可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（3）区分上消化道出血与下消化道出血,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗,抑制胃酸分泌药止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小
7、板因子的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（1）药物治疗,抑制胃酸分泌药,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,30 50ml Q1-2h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，,局部止血药,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,（2）三腔气囊管压迫止血,（3）内镜直视下止血,（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）,（1）药物止
8、血,用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。,血管加压素,生长抑素,8肽生长抑素同类物：奥曲肽,14肽天然生长抑素,药物止血,作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸,收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意,收缩子宫平滑肌-引起流产、早产,主要护理诊断/护理问题,1、组织灌注不足 与大量失血、血容量 不足有关2、恐惧 与突然大量出血有关3、活动无耐力 与周围循环衰竭有关4、有窒息的危险 与血块吸入有关5、潜在并发症 休克、肾衰竭6、知识缺乏,护理措施,（一）一般护理1、休息与体位,大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高,保持呼吸道通畅，吸氧,严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血
9、后12天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。,2、饮食,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察,病情观察要点：1、呕血、黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2、神志；3、生命体征；4、每小时尿量；5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。,出血量的估计,1、根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250-300ml/次,50-70ml/日,5-10ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400-500ml,（一）一般护理（二）病情观察,护理措施,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察,有无周
10、围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,15-20mmHg、P10 次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察,出血是否停止的判断？,出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（1）呕血、黑粪情况：,反复呕血，或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。,（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织,红细胞持续增高。,（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿,量足够的情况下)。,出血是否停止的判断
11、,(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。,（四）三腔气囊管压迫止血期的护理,1）经常抽吸胃内容物：有新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整。,2）病人感胸骨下不适：出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整。,3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体。,4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜。,5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气15-30分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再
12、充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6）出血停止后，按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外。,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察（三）用药护理（四）三腔气囊管的护理（五）心理护理,关心、安慰病人，出血时，陪伴病人。,解释各项检查治疗措施，听取病人及家属的提问，以减轻疑虑。,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察（三）用药护理（四）三腔气囊管的护理（五）心理护理（六）健康指导,饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急,病例分析,病人张，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。病人既往有乙肝病史20年。入院查体：T37,P110次/分,
13、BP：90/60mmHg,R22次/分。一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：1、该病人呕血的原因？2、主要护理诊断？3、若使用三腔气囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理,病例分析,病人李，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后34小时及夜间出现，进食可缓解。2日来解柏油样便6次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg，P120次/分，急送急诊室。请思考下列问题：1、该病人呕血的原因？2、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？,
