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1、重 症 哮 喘,一、定义,重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者。重症哮喘曾被命名为哮喘持续状态、潜在致死性哮喘、难治性急性重症哮喘、突发致死性哮喘、突发窒息性哮喘。该病常因抢救不及时或抢救不当造成死亡。,二、病因,（一）致喘因素持续存在（二）呼吸道严重感染或感染未能控制（三）支气管痰栓形成，阻塞气道（四）对平喘药失敏（五）反常性、矛盾性、支气管痉挛,（六）突然停用糖皮质激素（七）患者的情绪过度紧张。（八）对平喘药物的反应性降低（九）产生严重的并发症（十）对病情缺少适当的评估与监护,三、重度哮喘的临床表现,（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：1.症状：
2、休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，大汗；说话不成句，只能说单个字，重则完全不能说话，焦虑不安，甚至是嗜睡或意识模糊；2.体征：呼吸急促，30次分，口唇、甲床发绀，有明显三凹征或胸腹矛盾呼吸，两肺满布响亮哮鸣音或“静胸”。心率120次分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（呼吸肱动脉收缩压差25mmHg）；,（二）诊断标准：1.休息时亦感气短2.体位：端坐呼吸3.语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话。4.精神状态：焦虑、烦躁，当有二氧化碳潴留时有意识模糊，嗜睡，严重者昏迷。5.出汗：大汗淋漓6.呼吸频率30次/分7.哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广
3、泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“沉默胸”。8.三凹征，胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重。9.心率：多120次分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。10.动脉血气分析：PaO245mmHg，SaO290，PH7.35。,四、辅助检查,1.动脉血气分析：哮喘发作 气道阻塞、通气/血流比例失调 PO2,PCO2 PCO2(PaCO245mmHg，PH7.30)2.胸部X线影像、心电图检查:胸部X线有助于COPD加重与其他疾病鉴别 ECG有助于诊断心律失常、心肌缺血及右室肥厚 螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体在COPD加重患者发生肺栓塞时
4、有重要作用。3.血液分析 红细胞计数及血细胞比容有助于了解有无红细胞增多症或出血 白细胞计数及中性粒细胞核左移为气道感染提供证据,五、治疗,（一）氧疗：立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为流量46Lmin，使PaO28Kpa为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（12Lmin）。一般不采用面罩给氧。吸入氧气应温暖、湿润，以免加重气度痉挛。,（二）补液：,张口呼吸,过度通气,出汗,饮水困难,利尿,机体失水,痰液粘稠,阻塞小气道,通气障碍,补液注意1、快速补液同时兼顾输液顺序，保证激素及支气管扩张药的持续滴入；2.注重抢救初期2小时快速补液，一般800-1000ml/h(无心功能不全者)
5、，老年机心肺功能合并症患者应减慢；3.严密监测补液前后病情变化，如心率、肺底啰音变化及尿量，必要时血流动力学监测。,（三）解痉平喘,1.糖皮质激素 应早期、足量、短程、静脉给药或雾化吸入。因糖皮质激素抗炎作用起效慢（4-6h），故考虑及早全身应用糖皮质激素与支气管舒张剂联合治疗，达到即时舒张支气管平滑肌，继而控制气道变应性炎症。建议剂量：氢化可的松400-1000mg/d静脉应用；甲泼尼龙801600mg/d，静滴或静注；普米克令舒溶液1-2ml/次，3-4次/日。地塞米松应尽量避免使用。,2.2受体激动剂：2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂。1）按起效快慢及作用时间长短分类：1类起效快、作用
6、时间长，如福莫特罗 2类起效慢、作用时间长：沙美特罗 3类起效慢，作用时间短 如口服沙丁胺醇、特布他林 4起效迅速、作用时间短 如吸入型沙丁胺醇、特布他林,2）短效2受体激动剂最常应用于改善急性哮喘，但长期规律使用：a、使气道反应进一步增高 b、支气管平滑肌2受体下降而对药物产生耐受，过度使用会使病情恶化增加死亡率。故GINA建议每日规律使用抗炎药物外，短效2受体激动剂3-4次/日，长效 2受体激动剂需2次/日给药，为控制夜间哮喘发作的首选用药。,3.茶碱类,非选择性磷酸二酯酶抑制剂,扩张支气管,免疫调节,抗炎,作用,减轻严重程度减少发作频率,静脉给药：适用于急性发作且24小时内未用过茶碱的病
7、人 负荷剂量，即将46mg/kg的氨茶碱稀释至40ml液体中缓慢静注，以后以每小时0.6-0.8mg/kg.h的速率静脉维持滴注 静注速度0.25mg/Kg.min 因“治疗窗”窄，有条件可监测血药浓度,4.抗胆碱药,适用于高龄、哮喘病程较长、合并冠心病、严重高血压、心动过速、不能耐受2受体激动剂者，有：a、异丙托溴铵 b、噻托溴铵，作用时间长达24小时。,（四）纠正酸碱失衡,补碱指征：呼吸性酸中毒时PH7.2 代谢性酸中毒BE-3mmol/L,HCO3-21mmol/L 予5%碳酸氢钠2-4ml/kg静滴,（五）抗生素,黏液痰栓阻塞 痰液引流不畅大量应用激素 免疫力下降 极易并发感染 茶碱
8、中性粒细胞趋化作用抑制 首选大环内酯类 其有调控变态反应、抗气道炎症、节约类固醇等作用 后据痰培养结果使用抗生素,（六）呼吸支持,1、无创通气 正确使用无创通气可减轻呼吸功负荷，缓解呼吸肌疲劳，为平喘药发挥作用争取时间，使部分患者避免气管插管。,2、有创通气,(1)通气模式：重症哮喘患者早期机械通气通气量的调节原则是低通气、慢频率、长呼气,PEEP的使用：1）哮喘合并其他急性肺损伤2）血流动力学稳定3）常规药物治疗和常规通气后症状无明显缓解 使用时注意：1）所加PEEP内源性PEEP2）内源性PEEP及肺过度通气是加重或减轻3)呼吸音是否加强，哮鸣音是否减轻,（2）镇静剂及肌肉松弛剂的使用,作
9、用：减轻痛苦，减轻气道高反应、减少呼吸做功，保持人机协调常用药物：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚 短效与中效联用：丙泊酚0.5-4mg/(kg.h）静脉泵入，咪达唑仑0.01-0.2mg/(kg.h)注意：定期唤醒、评价神志。大量使用激素，如使用肌松剂可引起肌病导致撤机困难。,（3）人工气道的管理,注意按需吸痰 减少气道刺激、降低气道感染几率 痰液粘滞度分级：I度 不粘吸痰管 II度 粘吸痰管但易冲净 III度 粘吸痰管且不易冲净,（1）低血压 原因：多为动态过度通气、镇静剂、气胸、心律失常及其他 方法：呼吸暂停试验，如血压改善、CVP降低，则减慢频率，补液（2）气胸 原因：动态过度通气、中心静脉置
10、管意外 方法：胸腔闭式引流（3）胃肠道出血 原因：应激性反应、大量肾上腺皮质激素应用、外周静脉回流受阻至胃肠道淤血、胃管机械损伤 方法：H2受体阻断剂、质子泵抑制剂（4）乳酸增高 原因：缺氧、无氧肌肉活动、应用2受体激动剂,3.并发症的处理,（七）重症哮喘患者的非常规治疗,1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证：年龄50岁，无心血管
11、疾病的患者。,2.硫酸镁静脉滴注,作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应镇静作用等使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25%MgSO4 10ml加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡,3.异氟醚吸入,为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,4.吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,作用机理：氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法：通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。,
