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1、重症急性胰腺炎治疗中的几个问题,SAP治疗流程,诊断APAP找病因（去病因治疗）区分MAP和SAP(MAP走临床路径）第一天SAP的常规治疗（监测、液体治疗、减少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痉止痛、抗生素）判断SAP并发症（休克、CLS、ARDS、ACS、ARF、GID、液体积聚、胰性脑病、高血糖、心肌损害、DIC、消化道出血）,SAP治疗流程,第三天判断病情（特别是肠功能判断）第四天在原有治疗基础上加营养治疗第七天判断病情（特别是全身感染、消化道瘘、胸导管瘘等判断）抗生素的使用、是否外科手术两周后判断病情（特别是局部感染判断）是否穿刺引流或外科手术,休克,有意识异常 脉搏超过100次min，细
2、或不能触及；四肢湿冷，皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿 收缩压小于1064kPa（80mmHg）脉压小于266kPa（20mmHg）高血压者收缩压较原水平下降30以上凡符合、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断。,CLS,以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现的临床综合征分为两期:第l期为强制性血管外液体扣押期，又称渗漏期第2期为血管再充盈期，又称恢复期,Tahirkheli NK,Greipp PRTreatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and terbutal
3、ine：A case series.Ann InternMed1999130(11)：905-909,毛细血管渗漏,毛细血管渗漏,Mc Donald et al.,Microcirculation,1999,血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管通透性增加 蛋白分子漏出，水流出增加,组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,毛细血管渗漏导致组织水肿,5%,15%,40%,白蛋白漏出,胶体渗透压降低,加重组织水肿,晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质 溶液,天然胶体全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液,人工胶体 羟乙基淀粉 7
4、06代血浆 明胶 右旋糖酐,用于维持循环容量的溶液,晶体 明胶 白蛋白 万汶、贺斯,60 Da 30,000 Da 68,000 Da 130，000 200,000 Da,10-20 mins 1-2 hrs 2-4 hrs 4-6hrs,分子量,容量效力,各种液体的特性,晶体不会停留在血管内80%的晶体快速进入组织间隙而达到平衡状态降低胶体渗透压 液体进一步渗出血管外组织水肿,快速肾清除,补充晶体液的结果,细胞内液30 升,间隙液10 升,血管内液3 升,补充晶体液的结果,毛细血管收缩微循环血流量减少氧/养分的运输减少呼吸治疗的时间延长全身器官功能障碍,组织水肿形成的结果,大量输注晶体液导
5、致组织水肿,Arieff报道围手术期13例致命性肺水肿的病例,并估计美国每年发生800074000例肺水肿的病例,Frankel HL,J Trauma,1996,大量输注晶体液导致肺水肿,Arieff AI:Fatal postoperative pulmonary edema.Chest 1999;115:1371-1377,复苏治疗时液体种类的选择,晶胶比（1：1、2：1、3：1）休克病人补给含糖液体已视为禁忌,霍正禄.液体复苏与休克.世界急危重病医学杂志.2005,2(6):999-1003.,复苏时液体输入量的选择,当日的生理需要量(成年男性按 3040 ml/kgd 供给)已丧失的
6、液量应补液量=(测得血钠-正常血钠)/正常血钠X正常体液量仍在继续丢失的液量限制性液体复苏的提出,限制性液体复苏,限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏主要用于活动性出血或创伤性失血性休克用于SAP的复苏资料不多,Kim SH,Safar P,Capone A,et al.Hypothemia is and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemordtagic shock in rate.J Trauma,1997,42(2):213-222.,其他复苏药物的应用,去甲肾上腺素（830
7、g/min）多巴胺（520g/(kg min),超过 10g/(kg min)引起内脏灌注不足）肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用多巴酚丁胺纳洛酮,液体复苏的标准,血乳酸尿量红细胞压积数值碱缺失,休克指数中心静脉压 肺动脉楔压胃肠粘膜的PH值,液体治疗的要点,建立静脉通道（锁骨下静脉）注意监测（中心静脉压、肺动脉楔压）容量控制保持正常心功能防止CLS（扩容的成分、药物使用）合适的血管活性药物的使用,ALI 和ARDS,ALI诊断根据1994年欧美联席会议提出的标准:(1)有SAP(2)氧合指数(PaO2/Fi02)300mmHg(3)正位X线胸片显示双肺均有斑
8、片状阴影(4)肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。ARDS的氧合指数200mmHg25%的ALI患者氧合指数在200mmHg至300 mmHg之间，其中有20%-50%的患者在七天内进展为ARDS,SAP中ALI和ARDS的特点,胸水（及时抽取胸水）肺不张（物理复张）间质渗出（较轻）,ALI 和ARDS治疗方法,原发病治疗 呼吸支持治疗（氧疗、无创呼吸机、有创通气）液体管理:毛细血管通透性增加及肺水增加是ALI/ARDS的病理生理表现 糖皮质激素：感染性休克并发ALI的病人，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素,腹腔内压力,正常人(轻度负压至6.5mm
9、Hg)20mmHg有临床意义检测方法(直接腹腔测压、间接腹腔测压）,Burch腹内高压分级体系,Burch JM，Moore EE,Moore FA，et al.The abdominal compartmentSyndrome.Surg Clin North Am,1996,76(4):833-842.,ACS,腹内压 20mmHg、25 mmH2O对器官功能产生了不良影响，如心排血量下降、少尿、低氧血症、高碳酸血症或酸中毒等,ACS的治疗,早期识别ACS减少CLS胃肠道内减压（胃管、空肠管、肛管）促动力药的使用（包括中药）腹腔内引流腹膜后引流手术开腹减压,ARF,因SAP致机体内环境出现严
10、重紊乱的临床综合征主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒包括：少尿期、多尿期、恢复期,ARF治疗方法,治疗原发病液体管理纠正电解质、酸碱紊乱血液净化疗法,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术体外循环,Sabiston Textbook of Surgery,营养治疗,方式：肠外和肠内人体所需的三大供能营养素 碳水化合物 蛋白质 脂肪维生素、微量元素、水,天,2 14 60,含量,碳水化合物,脂肪,蛋白质,SAP的代谢,患SAP负氮平衡每天超过40 g，影响预后健康的男性患SAP后，给予无营养支持的治疗仅5天，会导致严重营养不良、水肿以及蛋白质储备降
11、低所致的肌肉功能降低SAP病人往往伴有高脂血症和高血糖。SAP病人营养支持应以脂肪占30，糖类占50，蛋白质1.0-1.5g(kgd)标准供给,2006年 ESPEN制定了关于SAP的EN治疗指南,共有11条，其中A级3条，C级7条，有1条未列等级尽可能行EN（A级）大多数患者可管饲EN，必要时需补充PN（A级）肽类配方可安全使用（A级）,2009年 ESPEN制定了关于SAP的PN治疗指南（一）,共有19条，其中A级7条，级7条，C级5条 SAP的代谢有增加蛋白质分解代谢，有外源性葡萄糖无法抑制的糖异生，有增加能量消耗，有增加胰岛素抵抗和增加脂肪酸氧化的特点（A级）SAP的特点是大量蛋白质分
12、解代谢且增加能量需求（级）,2009年 ESPEN制定了关于SAP的PN治疗指南（二）,静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功能（级）糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消糖异生，同时应避免高血糖（级）静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和功能（级）在病情较轻时，患者如果不疼，就可以进食（级）,2009年 ESPEN制定了关于SAP的PN治疗指南（三）,在3-7天内，可以进食，不需要营养（无论是PN还是EN），除非患者在生病之前就营养不良，或治疗期间饥饿超过5-7天，在这种情况下，EN尽快开始（级）患者应当每天获得25al/kg的非蛋白热量，每天热量增加最大负荷不应超过30al/kg。当患者出现炎症
13、反应综合征（SIRS）和多脏器功能衰竭（MODS），或者患者有其它综合征的风险时，非蛋白热量应减少到每天15-20al/kg（级）,肠外营养,药理营养素的进展 鱼油脂肪乳谷氨酰胺双肽,-3 脂肪乳（鱼油）,脂肪乳的主要成分是-3 脂肪酸-3 来源于鱼油,-3/6脂肪酸的作用,-6-FA,-3-FA,arachidonic acideicosapentaenoic acid,TXA2 PGE2 LTB4TXA3 PGE3 LTB5,炎 症 反 应,谷氨酰胺双肽概念，临床营养的里程碑,丙氨酰谷氨酰胺,谷氨酰胺和谷胱甘肽,手术和严重疾病：肌肉谷胱甘肽下降 40和 60。谷氨酰胺损耗，分别为 50%和
14、 70%。Hammarqvist et al.1997Luo et al.1996,困境：少了一个氨基酸“谷氨酰胺”,弱水溶性(3 g/100 mL)不稳定性(分解为焦谷氨酸+氨)阻止了谷氨酰胺加入普通输液中,长期存活率明显改善,*p=0.049,危重病人接受谷氨酰胺双肽的6个月预后,Griffiths,Jones,Palmer.Nutrition 1997;13,*,中国临床营养杂志 2000;8:83-91,ICU infection&survival,Number of infections,P=0.0002,Griffiths RD et al Nutrition 2002;18:54
15、6-552,肠外营养的输注方式,外周血管途径（营养支持不足14天）更容易引起血栓性静脉炎 并发症低于中央静脉插管中心静脉途径 它有需要特殊方法 足够的液体复苏、血流动完全稳定以及炎症反应的高峰期过后（通常是入院24-48h后）提供PN更为明智,EN配方,EN配方分为3种：要素或半要素配方（如短链肽）整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分）特殊配方（免疫增强配方如：谷氨酰胺等可以作为肠道免疫的促进剂）,肠内营养的输注方式（一）,经鼻空肠置管（短期应用4-6周），经皮内镜空肠造瘘(PEJ)手术空肠造瘘置入导管 EN开始的时间多应在血流动力学、内环境稳定；肠麻痹解除，肠道有功能时（通常是患病72h后）。
16、,肠内营养的输注方式（二）,从低浓度向高浓度过渡先容量后浓度在增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行温度可视病人实际情况和习惯而定,一般以接近体温为宜,PN的并发症,肠外营养对病人有过量的风险，液体过量导致腹腔间隔室综合征（ACS）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），营养过量可导致高血糖和糖尿、高脂血症、肝功能异常长期使用TPN可导致肠黏膜萎缩感染并发症：包括导管感染及“二次打击”,EN的并发症,胰腺炎“反跳”现象胃肠道并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐代谢并发症：高血糖和糖尿、高脂血症、维生素、微量元素缺乏、水和电解质平衡紊乱、肝酶谱异常等并发症置管并发症：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音
17、嘶哑、鼻窦炎及中耳炎造口并发症：腹腔感染、造口处出血感染并发症：营养液或输注管道污染、吸入性肺炎,EN的优势,营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，符合生理状态，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的生成和调节，更快的促进重症患者营养状态的改善而且EN有助于维护肠道的机械屏障、细菌屏障及免疫屏障，避免由此引起的感染，导致“二次打击”。能增加内脏血流和肝脏的灌注，促进IgA 的分泌，维持胆汁肠肝循环，改善肝功能通过肠道这个人体最大的免疫器官，来调节机体免疫反应，减少SIRS的发生EN还具有费用低、容易实施和护理、严重并发症相对较少等优点。,营养治疗方法（一）,第4天就可以给与EN，对于MAP，可以经口饮
18、食以碳水化合物为主，SAP患者不能经口进食，使用鼻空肠管，当天从鼻空肠管内注入葡萄糖或生理盐水第5天就可以加用肽类配方（百普力500ml），静脉输液同第四天 第6天用肽类配方加生理盐水（百普力500ml加生理盐水500ml），静脉输液再减少500ml，电解质可以通过肠内补充。,营养治疗方法（二）,第7天用用肽类配方（百普力1000ml），静脉输液仅1000-1500ml左右。（如果从第四天加用肽类配方，患者不适应可持续给与生理盐水和葡萄糖鼻空肠注入，在没有高脂血症的患者可加用丙胺酰-谷胺酰、鱼油、脂肪乳剂等，每天的总供能约为25-30al/kg）第8天患者适应1000ml肽类配方后，可以减少输液量（除必要的治疗用药如：抗生素外）EN1-2周后可以给与整蛋白配方（能全力或瑞素1000-2000ml）,
