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1、重症感染的CRRT策略,目录,重症感染与AKI重症感染实施CRRT理论基础重症感染时CRRT策略 起始时间 模式选择 治疗剂量 膜材选择小结,重症感染与AKI,4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23国家,53家单位,入选29629例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和51.8%.,Uchino S.JAMA2005，294：81
2、3-818,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,SIRS临床发病过程,峰值浓度与免疫调节阈值假说,Ronco C提出,免疫稳态正常范围,免疫稳态正常范围,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,峰值浓度与免疫调节阈值假说,不同区间介质主动转运假说,Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387
3、,Honore PM et al,Blood Purif 2009;28:135-147,不仅去除介质还可促进介质转运,主动转运证据,肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质,RRT促进了介质向缓冲系统转运,重症感染时CRRT策略,起始时间 模式选择 治疗剂量 膜材选择,何时开始,早晚如何界定根据肌酐水平根据BUN水平根据入院后时间根据AKI分期,以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间2天为早期，2天为晚期组。两组28天生存率比较（P=0.038）。,Journal of Critical Care，2012，27（743）e9-e18.
4、,A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P=0.822.,SHOCK,2012，38,（1）：30-36,13,Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure:A Meta-analysis,Seabra VF et al.Am J Kidney Dis 2008;52:272-84,Effect on renal recovery,14,Timing of Renal Replacement Thera
5、py Initiation in Acute Renal Failure:A Meta-analysis,Seabra VF et al.Am J Kidney Dis 2008;52:272-84,Effect on mortality,合并AKI的sepsis,对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮,严重感染何时开始RRT?,对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRT,Crit Care.2010;1
6、4(6):R221.Crit Care Med.2009 Mar;37(3):803-10.,治疗模式,间隙性还是连续性血液透析还是血液滤过,血液净化的三种模式,Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387,Solute Classes by Molecular Weight,Daltons,Inflammatory Mediators(1,200-50,000),“small”,“middle”,“large”,Manuel E.H.Trauma Acute Care Surg.2012;73:855-860.,15只内毒素模型狗,分为
7、三组,一组不干预作为对照组,一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤过6h(100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显著低于透析组,RRT:选择透析还是滤过,大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材大多数使用的膜材具有一定的吸附作用,To date,no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome,
8、except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes,尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析,RRT:Continuous or Intermittent,大样本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有差别但超过80%的患者选择的CRRTBEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT,0,.2,.4,.6,.8,1,0,20,40,60,80,100,days,Recovery from dialys
9、is dependence,在KDIGO 指南上两者证据级别相同在2012脓毒症诊治指南上级别相同,对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理CRRT更有利于肾功能的恢复,SHARF investigators Nephrol Dial Transplant.2009 Feb;24(2):512-8.,RRT:Continuous or Intermittent,剂量:高剂量还是低剂量,Ronco C.Lancet,2000;355:26-30,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1(n=146),(,Uf,=20 ml/h/Kg),Gr
10、oup 2(n=139),(,Uf,=35 ml/h/Kg),Group 3(n=140),(,Uf,=45 ml/h/Kg),41%,57%,58%,p 0.001,p n.s.,p 0.001,Survival(%),Ronco C.Lancet,2000;355:26-30,治疗量至少要达到35ml/kg/h对于sepsis的ARF患者，治疗量越大，生存率越高？,无论CRRT还是IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但可以减少生存者ICU时间以及机械通气时间,Critical Care 2009,13:R57(doi:10.1186/cc7784),RENAL Trial,Inten
11、sity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients大样本、多中心、随机、对照研究,N.Engl.J.Med 2009;208:359,比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的治疗量对ICU中AKI患者预后的影响,Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90,The RENAL Study,Mortality Outcomes in RENAL,N.Engl.J.Med 2009;208:359,HVHF,2002,T
12、he acute dialysis quality initiative workgroup 界定的HVHF为35ml/kg/h2012,Honore等提出,将50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h目前没有大样本多中心双盲研究真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多,HVHF,血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F血流量:250-300ml/min以上置换液:碳酸盐,前后稀释比为1/3,2/3滤器:膜面积1.7-2.1m2,超滤系数30-40ml/h.mmHg,单中心/小样本研究,大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsi
13、s预后,150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission(!Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 days,Any dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine,Oliguria 0.5 ml/kg/h cre
14、atinine X 2 RIFLE Injury,hIgh VOlume in Intensive caRE,Begining of 2009:140 patients included Study TerminatedMortality at Day 28:39%Mortality at Day 90:52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA,SAPS II&LOD68%,The IVOIRE Study,hIgh VOlume in Intensive caRE,Sepsis 和 AKI:剂量不同,Thomas Rimmele.Anest
15、hesiology,2012(6)116:1377-1387,着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持HVHF可降低病死率 American Thoracic Society,European Respiratory Society,European Society of Intensive Care Medicine,Society of Critical Care Medicine 不建议使用高容量血液净化在IVOIRE研究结果公布之前,sepsis仍以3
16、5ml/kg/h为宜,膜材选择,高截留膜高非选择膜高半选择膜内毒素和细胞因子吸附柱,膜孔直径的变化,膜内壁表面电子显微照片,0.01 m,0.02 m,0.09 m,high flux,high cut-off*,protein separation membrane,plasma separation membrane,0.30 m,Rimmel and Kellum Critical Care 2011,15:205,HCO膜增加对炎症介质的通透性,Molecular Weight Da,Standard HighFlux,High Cut-Off,HF,UF=1L/h,t=2h,ICM(
17、2002)28:651-655,HICOSS(High Cut-Off Sepsis Study),多中心，高截留率和高通量滤器治疗 septic AKI的临床研究,Honore PM et al.10th Congress of WFSICCM.Florence 2009,Study design:前瞻/随机/双盲/对照研究 高截留率(60KD)与高通量比较 120 例合并AKI的sepsis 5 天CVVHD治疗 随访28天,主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量次要指标:安全性以及临床有无改善(白蛋白水平),SOFA评分,HICOSS Study Results Day
18、28,HCO versus standard high flux,High-Flux,HCO,Honore PM et al.10th Congress of WFSICCM.Florence 2009,去甲肾上腺素用量(10,0 9 vs 11,3 9)机械通气时间(13,9 11 vs 16,1 11)RRT需要时间(9,1 8 vs 9,5 8)ICU 住院时间(1912 vs 1911)天28天病死率(33%vs31%)两组蛋白水平相似,高非选择性吸附膜,聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜吸附细胞因子，还能吸附大量抗生素和乳酸吸附高迁移率族蛋白（一种30KD，在LPS刺激后由巨噬细胞
19、产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞因子，HCO无法清除该因子）不仅吸附大分子介质，而且吸附量大膜面积大1.5m2以上，且多重结构，24h达饱和效应,Fig.2.Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter(PMMA).,Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170,高非选择性吸附膜可显著降低病死率,Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170,这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CR
20、RT从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向,高选择性吸附膜,内毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和Oxiris（金宝）特异性免疫吸附如Prosorba（费森尤斯）仅供血液灌流使用的CytoSorb、DHP,Lixelle，多粘菌素等（表面积极大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范围涵盖所有细胞因子）德国一项研究，43例患者每天CytoSorb灌流 6h，共7天的治疗显著降低28天病死率,PMX Cartridges(EUPHAS),64 Post-Surgical Sepsis,外加两次PMX(N=34),Standard Thera
21、py(N=30),34 PMX Treatment 30 Standard Therapy SOFA Score ImprovedNo Changes(P)Hemodynamics(MAP)ImprovedNo Improvement(P)28 Days Mortality 32%55%(P 0.43)Vasopressors Decreased No Changes(T),Cruz D et al JAMA 2009;301:2445-2452,Randomization,细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光,Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170,小 结,对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT，KDIGO 2级可行RRT；肾脏替代剂量为20-25ml/kg/h，处方剂量设定为25-30ml/kg/h；在IVOIRE研究结果发布之前，sepsis仍以35ml/kg/h为宜CRRT已从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光,
