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1、重症病人的血糖管理,前 言,应激性血糖升高是重症患者常见的一种病理现象，并且成为一种独立因素直接影响各类重症病人的预后。高血糖可以损害巨噬细胞和中性粒细胞，增加感染机率，破坏胰岛素依赖性粘膜和皮肤屏障作用，导致细菌异位及感染，影响红细胞生成导致贫血，引起神经轴突功能退化等，故重症患者的血糖调控至关重要。,主要内容,一、重症患者高血糖的病因与发病机制二、应激性高血糖危险因素三、血糖的监测四、血糖的调控五、低血糖的预防和治疗,一、重症患者高血糖的病因与发病机制,应激性高血糖（SHG）。创伤感染、手术、休克等应激状态下，均可诱发血糖升高的病理现象称为应激性高血糖。SHG患者血糖升高的程度与疾病或应激
2、的严重程度呈正相关，与糖尿病不同。SHG特点：1、应激性高血糖为急性、短时间血糖升高。多数患者随着应激原发病好转，血糖恢复正常。2、多数应激性高血糖患者的血清胰岛素（一肽）升高。3、应激性高血糖患者以外周“胰岛素抵抗”为突出表现。4、伴随着高代谢，以糖原异生为主。,糖尿病与隐性糖尿病。糖尿病患者是重症医疗部门常见血糖升高的特殊群体，导致重症就诊的主要原因有：1、糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖昏迷；2、糖尿病患者继发冠心病、脑血管意外、肾功能障碍和严重感染等相关并发症疾病；3、术后高危人群。由于上述病情的原发或加重因素与感染，创伤和手术等
3、应激有关，可使原有的糖尿病显著加重，无论存活的质和量均与非糖尿病群体有很大差别。,原发或继发内分泌疾病。一些参与糖代谢激素调节的内分泌器官的疾病，如与垂体有关的肢端肥大症、肾上腺有关的柯兴综合症、胰腺疾病、肿瘤移位和内分泌等均可影响胰岛素分泌、代谢和拮抗，造成血糖升高。,医源性高血糖。治疗中含糖物输入过多，器官功能障碍不能代谢造成血糖升高，应用影响糖代谢并促使血糖升高的治疗或抢救用药，如皮质激素、生长激素、血管活性药物、儿茶酚胺及噻嗪类利尿剂等。,二、应激性高血糖危险因素,糖尿病包括隐性糖尿病，有家族性糖尿病者，可能存在胰岛素相对或绝对不足胰岛素抵抗和肝糖元异生增加的病理基础。,使用引起血糖升
4、高的药物，如外援性儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素,胰岛素相对缺乏者，如老年患者、肥胖、急性胰腺炎，严重感染、低温、尿毒症、肝硬化和低氧血症。,糖摄取不完全，主要为糖摄入过多，输入大量的碳水化合物或长期卧床糖利用相对过低所致。,三、血糖的监测,应激引起的血糖升高常与损伤的严重程度相关，是判断预后的重要指标，重症期间的血糖随着病情的波动，加上治疗等多种因素干扰，常使血糖出现较大起伏，增加了治疗与控制的难度，需要短时间内的反复快速血糖监测，便于了解代谢和治疗进展，并指导于治疗调整，实施胰岛素治疗方案中必须具备严格的血糖监测措施，避免低血糖反应和随后的反应性高血糖特别对镇静患者，更应重视血糖监测的必
5、要性。,重症患者血糖监测方法,静脉血浆血清糖（CBG）测定，静脉血糖标本采集与检测耗劲耗力，并不适合频繁血糖监测，常作为诊断依据和与其他结果的双对比的测定方法。毛细血管全血糖（CBG）测定，采用便携式血糖测定仪实施快速血糖测定已成为急救医疗单位或重症监护病房的必要床旁监测设备之一。,注：血标本的来源不同也有一定的差异，如动脉血糖浓度比末梢浓度高约5mg/dl，比静脉约高10mg/dl，大部分指尖血糖测定为全血糖含量，全血中的血糖约比静脉血浆内糖含量低约1015%，新的血糖仪可将全血结果转换标定为血浆结果。,血糖监测的频度应当依照应激状态，病情的稳定性，血糖的波动和需要调节胰岛素剂量来实时监测，
6、在重症患者应激的初期，血糖本身起伏较大，为调整最佳胰岛素用量，或者接近目标血糖，又为选择最佳胰岛素维持剂量，避免低血糖发生，监测血糖频率如下：,血糖8.4mmol/L或3.9mmol/L，每30分钟监测血糖一次；血糖在3.98.4mmol/L之间，可以1小时监测血糖一次；使用升压药，建议每30分钟监测血糖一次；血糖在3.96.1mmol/L，且胰岛素输注速度还需调整达4小时，可以每2小时监测血糖一次。,四、血糖的调控,对于危重患者（2010版ADA糖尿病诊疗指南）建议：对于血糖水平持续升高超过180/dl（10 mmol/L）的患者应启动胰岛素治疗。启动胰岛素治疗后，对于大多数危重患者，建议将
7、血糖水平控制在140180/dl,同时为既有效又安全的达到所期望的血糖控制目标范围而不会增加严重低血糖的风险，建议早期给予高热量的肠外营养（特别是静脉葡萄糖）或肠内营养支持，启动胰岛素治疗会更能获益。,五、低血糖的预防和治疗,BS90时，停止胰岛素输注，每30分钟复查BS两次；BS70时，停止胰岛素输注，给予半支50%葡萄糖，每30分钟复查BS三次，然后每小时复查BS两次。BS50时，停止胰岛素输注，给予一支50%葡萄糖，每20分钟复查BS三次，然后每30分钟复查BS两次，然后每小时复查BS一次。,总 结,目前多项证据表明重症患者的高血糖并不预示着患有糖尿病的患者预后不佳，但高血糖本身可能也会
8、使病情加重，而且高血糖暴露的持续时间与存活率呈负相关，因此正确处理重症病人的应激性高血糖，对于提高综合治疗效果，改善生存率具有重要的意义。,麻省总医院外科ICU静脉应用胰岛素的标准医嘱，静脉应用胰岛素的所有患者同时使用葡萄糖，目标血糖（BC）水平：110140/dl。当血糖大于140/dl开始输注前静脉推注普通胰岛素,BS：141190 1U 191240 2U 241290 3U 291340 4U 340与医生讨论每小时输注015U普通胰岛素（与生理盐水输注）,胰岛素剂量调整：初始剂量0.51.5 U/h，当增加胰岛素剂量时，根据增加的剂量推注胰岛素，如增加输注速度2U时，首先静推2U，对于敏感患者，可每次增加或减少0.5 U。,
