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1、院前急救中常见的医疗纠纷因素分析与对策处理,医疗纠纷是医患之间业已存在、难以杜绝的一种客观现象。相比院内而言，这种现象在院前急救的过程中更容易发生。而院前急救中医疗纠纷相对较多的主要原因是由于院前急救中的患者多、病情重、病种杂，加之出诊工作没有规律性，对救治要求较高，往往刻不容缓，而条件却相当有限，尤其是没有较为隐蔽的治疗空间，经常是在患者家届和围观者的众目瞪瞪之下开展救治工作，因此，纠纷极易产生。,从理论上讲，医疗纠纷很难杜绝，但医疗纠纷能够通过我们的努力尽可能地减少。我们必须意识到，患者及家属不一定懂得医学知识，但能够感受到我们反应速度的快慢；患者及家属可能不知道技术水平的高低，但能够看到
2、我们采取了多少抢救措施；患者及家属不大能预知病情的结局，但明白我们是否尽了最大的努力。所以，有效地减少或杜绝医疗纠纷，取决于所有从业人员的自身努力。,从整体上讲，医疗纠纷产生主要涉及服务态度、责任心和技术水平三个方面。,下面我们提出院前急救中常见的医疗纠纷因素及相应的防范对策的问题和大家共同学习交流。如果有更好的对策也请各位提出供大家讨论。,1 反应速度问题,“时间就是生命”是尽人皆知的道理，当家人突发急病急需救治其家属的心情可想而知。尽管有时我们很快，还有许多客观因素也制约行车速度，如天气状况、陌生地域、交通阻塞等等，仍然达不到患者家属的期望值，因此而发生医疗纠纷。一是要做好解释，请对方充分
3、理解；二是必要时实地测试，让对方心服口服；三是要保持应有的高昂状态，不仅出诊上车时要奔跑，而且到达呼救地点后下车时也要奔跑。当救护车进不去时，我们不能因此而机械地等候在外，要携带随车医疗装备立即下车，徒步快跑以争取宝贵的抢救时机。,2 是“救”还是“运”的问题,在院前急救的患者中有5-15的属于危重患者，其中的5需要立即采取抢救措施。问题在于许多人都认为只有医院才是治疗场所，不管病情如何都希望赶快拉上就走，对必要的现场处置尤其是较长时间的情况的处理的确两难，有时对濒危或病情不稳定的患者不做抢救或稳定性治疗拉上就走，不仅失去了稍纵即逝的抢救时机，同样也容易引发医疗纠纷。最好的处理办法就是要让人们
4、理解院前急救的模式已由传统的“拉上就走”转变为现代的“枪运结合”；救护车的到来就意味着救治的开始。,3 医疗行为问题,31 说者无意，听者有心 我国在急救医疗体系建设上至少存在三个弊端：一是缺乏长期稳定的急诊医疗队伍，尤其是医生队伍；二是缺少系统规范的岗前培训，没有严格科学的准入制度；三是没有全国统一的建设标准，以致救护车上的随车医疗装备的配置各自为政。曾有一次与上述问题有关的医疗纠纷是这样发生的：医生在现场对患者进行抢救时口述的两种抢救药品车上都没有，当护士说出与这两种药作用相同的第三种药时才给患者用上。但由于最终抢救无效，患者家属投诉，理由就是他们认为死亡的原因是没有用上前面两种“好药”。
5、由此可见标准化建设的意义及熟悉随车抢救用品的重要性。,3 医疗行为问题,32 说者有意，听者上心“送来的太晚了，再早来几分钟就好了”这么简单的一句话就成为患者家属向急救中心兴师问罪的依据，甚至能导致一场轩然大波。所以，不同的医疗机构在各尽其责为患者服好务的问时，要相互理解、说话慎重，不要有意无意地指责对方。即便存在什么问题，最好是向卫生行政主管部门反映或私下交流。,4认识理解问题,41 死不再生 从事院前急救的很多人都有这样的经历，没有死，理由是遗体仍有体温或肢体有触动等，特别是冬季发生在家中的猝死患者和一氧化碳中毒的患者，以致一而再，再而三地前去出诊，甚至因此而引发医疗纠纷。殊不知，在常温状
6、态下，人死后尸温每小时平均才下降1左右。对此，在首次出诊时要抢救到位，准确把握终止抢救的时间；正常情况下，不再派车前去二次出诊或二次出诊时要派上级医师或另一组人员前往，以防判断失误。,4认识理解问题,42 死而复生 生物学死亡的患者是不可逆的，但临床死亡患者中的一部分经积极抢救后能够死去活来。H省P市在多年前曾经发生过一起溺水身亡事件，医生抢救后认为复苏无望而停止抢救离开现场返回。但具有医疗技能的患者家属仍在就地抢救，并在出现生还迹象后再次拨打了急救电话，最终使患者死而复生。针对这种情况，必须强调抢救要有足够的时间，心肺复苏的持续时间至少要在30分钟以上。尤其是对那些平素身体健康，因触电、溺水
7、等意外伤害所导致的死亡更要延长枪救时间，当抢救无效应常规描记心电图作为凭证。,5 难以防范问题,51 车轮爆胎 交通是院前急救的三大要素之一，救护车不仅是转运患者的运输工具，也是承载抢救的医疗平台。作为一种机械(电)的组合体，那就不可避免地会出现故障，其中行进间爆胎就是一种较为严重的故障。一旦出现这种情况又无车可派时，就无法在预计的时间内到达呼救现场或把患者耽搁在途中，从而引发医疗纠纷。对此，一要对车辆定期或及时进行保养，包括适时更换轮胎；二要提高司机的判断故障和排除故障的水平，通过岗位练兵，把更换轮胎的时间尽可能地缩短，以便在需要时把排除故障的时间压缩到最低程度，减少对抢救工作的不利影响。,
8、5 难以防范问题,52 途中车祸 作为特种车辆，在执行出诊抢救任务时，救护车拥有个受交通法规限制的优先通行权，因此造成救护车相比其他车辆更容易发生交通事故。出现这种情况时，不但延误了抢救工作，有时甚至可能导致患者二次损伤，这两种情况都有可能引发医疗纠纷。避免的方法是要让大家明白，必须在保证安全的前提下开快车，否则欲速则不达。此外，随车人员不要干扰或妨碍司机的驾驶。事故发生车上没有患者时，要向调度室报告，赶快派车替代执行尚未完成的任务；事故发生车上有患者时，如果患者没有因车祸而受伤，赶快另派车辆将患者转走；如果患者受伤则要根据事实和相关法律请有关部门做出处理，及时救治伤员。同时强调，为了确保行车
9、安全，原则上不许患者，尤其是处于醉酒状态或其他精神不正常的患者坐在驾驶舱里。,5 难以防范问题,53 搬运摔伤 在出诊所接到的患者中有许多需要用担架来搬运，久而久之由于操作搬运不当、患者不配合或担架折断等原因，把患者摔落的情况亦有发生。特别是在不熟悉的地方、楼梯转弯处和夜间缺乏照明条件时更易发生。一般情况下，如果摔落没有导致严重后果，大多数患者家属对这种意外都能理解。但如果出现较为严重的摔伤，尤其加重原有病情或危及生命时，纠纷随之产生。防范的措施是担架队员在上岗前进行系统的培训，熟练掌握在不同条件下搬运不同患者的方法和技巧，为担架队员配发照明用的专用头灯，对已上担架的患者要常规固定。对折叠担架
10、要定期更新，对车式担架要班班检查，随时维修，防止以上情况的发生。,6方式方法问题,61 一专多能 对于院前急救的从业人员，尤其是医生应有很高的要求，首先要经过系统的理论教育；其次要经过至少三年的院内相关科室临床实践；再次要经过严格规范的岗前培训才能从事院前急救，特别强调要一专多能，全科发展，有理论、有实践；有技能，尤其要重视提高对妇产科和小儿科病患的抢救能力。,6方式方法问题,62 顾此失彼 如上所述，在拔打120电话求救的患者当中，危重患者仅占十分之一，需要立即抢救的患者更少。但很多急救医生都有这样的感受，一般的普通患者似乎去一名医务人员都显得有点多余；而急需抢救的危重患者有时往往两个人都忙
11、不过来。加之有些报警不准确，当救护车到达现场时才发现所要面对的是多个伤员或患者，难免应接不暇。执行出诊抢救任务的普通型救护车究竟应该配有几名随车人员至今没有统一明确的规定，国内大多数省市的急救中心一般都是3人，即医生、护士、司机各一名，也有是4-5人的，即增加1。2名担架队员。但仍有相当一部分急救中心在出诊时仅有两名工作人员，即1名医生或1名护土和1名司机。由于随车人手不足顾此失彼而引发的医疗纠纷时有发生，多年前新华社曾发通稿报道S市在出诊时因只有1名医生无法把患者搬抬到救护车上而打110求助警察的事例。事实上，由于院前急救的服务对象的不确定性和多变性，应该按照最高需求来配置人员。从实际需要来
12、看，执行出诊抢救任务的救护车至少要配3名工作人员，为了减轻医务人员的劳动强度，使抢救工作持续进行不至于中断，有条件的情况下最好再配两名担架队员。,62 顾此失彼 在拔打120电话求救的患者当中，危重患者仅占十分之一，需要立即抢救的患者更少。但很多急救医生都有这样的感受，一般的普通患者似乎去一名医务人员都显得有点多余；而急需抢救的危重患者有时往往两个人都忙不过来。加之有些报警不准确，当救护车到达现场时才发现所要面对的是多个伤员或患者，难免应接不暇。事实上，由于院前急救的服务对象的不确定性和多变性，应该按照最高需求来配置人员。从实际需要来看，执行出诊抢救任务的救护车至少要配3名工作人员，为了减轻医
13、务人员的劳动强度，使抢救工作持续进行不至于中断，有条件的情况下最好再配两名担架队员。,7 条件所限问题,72 心有余力不足正是由于院前急救的条件所限，心有余而力不足便成为医疗纠纷所产生的原因之一。以行进间治疗为例，从临床实践来看，确有许多患者需要在转运途中开展或持续进行必要的有效救治。不说其他问题，单讲救治环境，在救护车的医疗舱内开展救治至少有三个不利因素：一是车辆在运行当中不停地颠簸；二是空间有限不方便操作；三是照明亮度不够使夜间操作相当困难。但很多患者及患者家属对此并不知情也不理解，对医务人员由于条件所限而未能进行的处置颇有微词，甚至投诉。对此特别强调的是，要把必要的处置，如吸氧和建立静脉
14、通道作为院前急救的常规治疗和基本操作，尤其要熟练掌握在救护车上进行各种抢救技能操作的本领。,7 条件所限问题,71 全能的救护车 由于患者的要求和病情的需要越来越高，以至现有的救护车已很难满足所有的出诊需要，况且监护型救护车在装备数量少，其中有些监护型救护车还达不到真正意义上的抢救装备标准要求，此外还有人员配置和技术水平等诸多问题，由此而引发的医疗纠纷也时有所见。北方某内陆省市在两年前曾发生一次因蛇咬伤拨打急救电话，而救护车及接诊医院都没有治疗蛇伤的药物所引发的医疗纠纷。对此要从三个方面着手：一是要不断提高抢救物品的种类和数量，以便更好地满足实际需要；二是要制定全国统一的配置标准，并在此基础上
15、结合各自的实际情况只增不减加强配置，尽快建立特种药品和特殊用药的储备基地和信息库；三是要广泛地开展宣传，让所有的人都了解到救护车不是万能的，只能解决与急诊抢救有关的部分临时性问题。,8运行管理问题,81 选择出诊 H省z市的急救指挥中心接到一个心脏病发作的求救电话，就近派出了网络成员骨科医院的救护车前去出诊并将患者接到该院进行抢救。当患者死在骨科医院后家属投诉120，理由是在明知是心脏病患者的情况下，为什么不派其他医院的救护车，却派了对抢救心脏病相对水平较差的骨科医院?!类似的情况时有发生，解决的办法最好是在就近派车的同时，根据患者或家属的意愿来转送或送到当地最适宜救治的医院。,9转诊接收问题
16、,91 无主患者 S省x市急救中心就是因为处理一个这样的患者被人民日报连续报道而引起广泛关注。对此我们必须高度重视，本着对患者负责和对自己负责的精神妥善处理。其中最重要的就是要富有同情心，视患者如亲人，不怕麻烦和苦累脏，认真检查，处理到位。必要时主动向当地政府报告，积极联系公安、民政，甚至新闻单位共同处理。,9转诊接收问题,9.2 有病无病 凡是拨打急救电话的思者，都必须进行认真检查，有疑问或可去可不去医院做进一步排查的原则上都要转送医院，以防万一或不测。否则请患者或家属旁观者签字证明。,9转诊接收问题,93 精神患者 首先明确精神患者毫无疑问是患者，但精神患者通常都不是急救中心的服务对象，只
17、有精神思者出现危及生命的情况才需要急救中心给予临时性的处理并妥善转运安置。但有的精神患者在公共场所赤身裸体于深足蹈，路人或目击者频繁拨打120要求救助，对此不能置之不理，原则上要前往，主要是判断患者是否还有其他疾患，尤其是危及生命的病症。必要时，可请公安机关及民政部门协助处理，也可将患者直接转送到精神病专科医院。经验和教训告诉我们，凡是涉及患者问题谁都可以不管，但急救中心不能不管。,10服务收费问题,10.1合理收费所引发的纠纷虽然院前急救作为一种有偿的医疗服务几乎是众所周知的。但出诊欠费作为普遍现象在全国所有急救中心都不同程度地存在，平均欠费(包括完全欠费和部分欠费)在10左右，以致正常的收
18、费行为都成为出诊人员一种额外的心理负担，由此而引发的纠纷更是屡见不鲜。对经济上确有困难的患者绝不能以物折钱，更不能见死不救；对于见义勇为的患者要予以减免收费；并把所有欠费问题向政府反映以期解决。同时强调，所抢救。,好心免费所引发的纠纷 因正常合理收费所引发的纠纷大家还能够理解，但由于同情患者家属而免收费用所引发的纠纷却让人难以理解，这更值得我们对此关注和研究。这种免费通常都是针对淬死，尤其是意外伤害所导致的非成人非正常死亡的患者家属。当患者救治无望或抢救无效终止时，突遭噩运的患者家属悲痛欲绝，目睹此情此景的医务人员不忍心在这种情况下再去索要出诊抢救费用谁料时隔三日家属竞去投诉，理由是没收费用是因为医务人员在抢救时没有竭尽全力或救治有误而问心有愧才未收费。所以，工作就是工作，不能感情用事，该收的费用一定要收，至少要把话说出来，以防类似情况发生,
