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1、19:05:04,Respiratory management of preterm infants早产儿呼吸管理,19:05:04,早产儿呼吸特点-不成熟,呼吸器官：肺：肺泡，支气管，气管，咽，鼻腔辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射呼吸中枢：其他：循环系统、代谢、免疫,19:05:04,母亲疾病及药物早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小板减少、腹胀、返流、感染医疗相关：气压伤、容积伤高氧血糖水、电解质-,早产儿呼吸特点干扰因素多,19:05:04,早产儿呼吸管理目标,减少BPD的和ROP的发生减少吸氧时间减少辅助通气时间减少气道高反应性减少肺损伤合理应用抗生素缩短住院时间，减少医疗费用,19:
2、05:04,（一）监测（二）呼吸支持-吸氧、鼻塞CPAP或机械通气（三）肺表面活性物质替代疗法（四）人工气道管理,呼吸管理内容,19:05:04,（一）呼吸监测：,经皮测氧及CO2,胸 片,肤 色,呼吸情况,血气分析,19:05:04,（二）选择合适的呼吸支持：,吸氧、鼻塞CPAP或机械通气。原则：最短时间内（0.5-1h）使血气达到要求；避免肺气压伤和容量伤（PIP，Ti，Flow），ELBW或常频MAP8cmH2O，推荐HFOV；尽量缩短机械通气的时间，撤机后nCPAP和/或氨茶碱,19:05:04,1、吸 氧,（1）给氧指征:呼吸窘迫吸入空气时，PaO250 mmHg或TcSO285%者
3、。目标：PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095。,早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南J.中华儿科杂志,2007,45(9):672-673.,19:05:04,（2）氧疗及呼吸支持方式头罩或鼻导管吸氧轻度呼吸窘迫。如需长时间吸入高浓度氧（40%），考虑辅助呼吸。nCPAP 早期应用可减少机械通气的需求。压力46cmH2O，流量68L/min。有空、氧混合器机械通气 重度呼吸窘迫；FiO2 50%时，PaO260mmHg或有其他机械通气指征时。,早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南J.中华儿科杂志,2007,45(9):672-673.,19:05:04,（3）早产儿氧疗的并发症,19
4、:05:04,1）Retinopathy of Prematurity,ROP,1942年由Terry首次报告1984年被正式命名为早产儿视网膜病引起ROP的原因甚多，其中早产、低出生体重是发生ROP的根本基础临床治疗中不合理用氧与ROP的发生有密切的关系,19:05:04,胎龄越小，ROP发病率越高(17家医院共计4223例ROP筛查资料),周也群,石文静,陈超.早产儿视网膜病的前瞻性多中心流行病学研究.中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文,2012,19:05:04,出生体重越低，ROP发生率越高,19:05:04,Beby F等发现吸氧早产儿的ROP发生率为24.2，而对照非吸氧早产儿
5、的ROP发生率为17.8。吸入氧浓度每增加 20,ROP增高 7.8%；氧浓度达 60%以上时，ROP 患病的危险度较氧浓度 40%以下的增高 2.29 倍,Beby F,Burillon C,Putet G,Denis P.Retinopathy of prematurity.Results of fundus examination performed in 94 preterminfantsJ.Journal francais dophtalmologie,2004,27(4):337-344.,高浓度吸氧与ROP的发生呈正相关性,19:05:04,研究发现随着吸入氧浓度的升高，ROP
6、的发病程度会逐渐加重：吸氧浓度29%，前 3 期 11 例(11/11,100%)；吸氧浓度在 30%39%，前 3 期 14 例(14/15,93.3%)；吸氧浓度40%，前 3 期 11 例(11/17,64.7%),Wright KW,Sami D,Thompson L,Ramanathan R,Joseph R,FarzavandiS.A physiologic reduced oxygen protocol decreases the incidence of threshold retinopathy of prematurityJ.Transactions of the Amer
7、ican.,19:05:04,吸氧方式与ROP,有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会发生ROP，提示ROP的发生可能与不同的吸氧方式有关。应用CPAP或机械通气给氧者ROP的发生率高于头罩或面罩吸氧者。,19:05:04,任常军等人进行的一项系统评价，发现不同氧疗方式对ROP的发生率的影响有如下倾向：未吸氧面罩高频吸氧（HFV，110118次/分）面罩+HFV（110118次/分）,任常军,杨振儒,李彦敏,等.吸氧与早产儿视网膜病变诸多问题的系统评价J.河北医药,2009,31(9):1049-1051.,19:05:04,动脉血氧分压波动与ROP,York等的随机对照研究发现，动脉血氧分压波动越
8、大（特别是生后2周内），ROP的发生率越高，程度亦越重 York JR,Landers S,Kirby RS,Arbogast PG,Penn JS.Arterial oxygen fluctuation and retinopathy of prematurity in very-low-birth-weight infantsJ.Journal of perinatology,2004,24(2):82-87.,19:05:04,王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓度波动较大、吸入高浓度氧后突然停氧可严重影响新生鼠视网膜血管的发育，产生类似早产儿视网膜病的病变,王玉环,陈超,石文静,等.不同
9、吸氧方式对新生鼠视网膜血管发育的影响J.中国当代儿科杂志,2006,8(002):129-132.,19:05:04,吸氧时间与ROP,研究显示吸氧时间越长，ROP的发生率越高。Mittal等对253例ELBW儿进行回顾性研究，结果发现有ROP的平均吸氧时间为（6944）天，没有ROP的为（3930）天（P0.0001）30。郭建的研究提示随着吸氧时间延长，ROP的发病程度亦逐渐加重：吸氧时间7d，前3期23例(23/25,92.0%)；吸氧时间7d，前3期l3例(13/18,72.2%)29。,19:05:04,ROP的预防,加强孕产妇保健工作,减少早产儿低体重儿产生-根本。严格掌握早产儿吸
10、氧的指征、浓度、时间、方法。在危重儿抢救过程中,氧疗应采取“就低不就高”的原则 停氧时,“缓降”浓度,而不是突然停止。接受过40%以上浓度氧疗的早产儿需定期检查眼底。应在出生后46周开始进行眼底视网膜检查。以后每两周检查一次直至出生后1012周视网膜正常。早产儿生命的早期给予维生素E并使其血清浓度维持在生理范围(4.6411.60Lmol/L)直到视网膜血管形成完全为止,可使ROP的患病率和严重性均减低10,19:05:04,2）Broncho-pulmonary dysplasia，BPD,由Northway等1967年首次报道最新定义，BPD是指任何氧依赖（21%）超过28天的新生儿，如胎
11、龄32周，根据矫正胎龄36周或出院时需 FiO2分为：轻度：未用氧；中度：FiO230%;重度：FiO230%或需要机械通气；如胎龄32周，根据生后56天或出院时需FiO2分为上述轻、中、重度,Monte L,Silva Filho L,Miyoshi M.Bronchopulmonary dysplasiaJ.Pediatr 2005,81(2):99-110.田鸾英,Hamvas A.早产儿支气管肺发育不良的临床分析J.中国新生儿科杂志,2009,(005):277-279.,19:05:04,3）神经系统损害,高氧引起脑血管的痉挛性收缩-脑缺血缺氧；高氧产生大量氧自由基，引起脑细胞死亡据
12、研究发现早产儿BPD与脑白质损伤有一定的关联，这种关联主要归于两者之间有共同的高危因素和因果途径，其中一条途径就是严重疾病，如新生儿呼吸窘迫综合症，导致的机械通气，而脑白质损伤的后果就是会引起脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）,Gagliardi L,Bell R,Zanini R,Dammann O.Bronchopulmonary dysplasiaand brain white matter damage in the preterm infant:a complexrelationshipJ.Paediatric and perinatal epidemiology,200
13、9,23(6):582-590.,19:05:04,4）儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联,Spector LG等研究：新生儿期给氧时间3分钟的儿童患肿瘤（11/370235，0.03）的危险程度是未进行过氧疗的儿童患肿瘤（35/3383859,0.01）的2.87倍。说明在高氧水平暴露与儿童肿瘤的罹患有一定的关系，但是至于早产儿氧治疗与肿瘤的患病率之间有无关联还需进一步研究。,Spector LG,Klebanoff MA,Feusner JH,Georgieff MK,Ross JA.Childhood cancer following neonatal oxygen supplemen
14、tationJ.The Journal of pediatrics,2005,147(1):27-31.,19:05:04,此外，有文献报道氧疗时，当血氧分压超过120mmHg除了引起肺、脑的损害外，还会引起心、肾、血管、组织细胞、酶系统等产生一系列的损害，引起器官功能障碍或衰竭,林永焕.高氧血症J.医学理论与实践,2010,23(9):1041-1043.,19:05:04,2、持续气道正压呼吸(CPAP)：,轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)湿肺 感染性肺炎 呼吸暂停等病例,19:05:04,19:05:04,CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力
15、46 cmH2O 吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至0.4 及时使用CPAP可减少机械通气的使用,19:05:04,鼻塞CPAP,NCPAP是20世纪70年代后一项较新的通气技术，适用于新生儿和小婴儿,Pandit PB,Courtney SE,Pyon KH,et al.Work of breathing during constant-and-variable-flow nasal continuous positive airway pressure in pretermneonatesJ.Pediatrics,2001,108(3):682.,19:05:04,（三）肺表面活性物质替
16、代疗法,是治疗 NRDS 的有效措施,欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指（2010）European consensus guidelines on the management of NRDS in PretermInfants-2010 Update,19:05:04,欧洲新生儿专家小组根据截止2009年最新文献的证据对2007年制定欧洲RDS防治共识指南进行修改,19:05:04,肺表面活性物质的应用-建议,19:05:04,肺表面活性物质的应用-建议,19:05:04,肺表面活性物质的应用-建议,19:05:04,肺表面活性物质的应用-建议,19:05:04,肺表面活性物质的应用-建议
17、,19:05:04,肺表面活性物质的应用-建议,19:05:04,肺表面活性物质的应用-建议,19:05:04,（四）机械通气：,如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高 6070Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降 50Hg），则改用机械通气 一般先用常频机械通气，根据病情和血气 分析调节呼吸机参数 如常频机械通气效果不理想，可使用高频 机械通气,19:05:04,19:05:04,机械通气气道管理的目标,维持人工气道的功能保持人工气道的持续通畅预防可能发生的并发症,19:05:04,观察项目,监测呼吸机的运行：管路、湿化参数、处理报警胸廓起伏大小是否对称、有无自主呼吸，是否与呼吸机
18、同步观察有无脱管、堵管及气胸的发生调节呼吸机支架或翻身时，妥善固定好人工气道躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂,19:05:04,保持呼吸道通畅,翻身、拍背每次5-10分钟用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌自外向内，自下而上轻轻叩拍叩拍前后加压给氧，安抚患儿至安静肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背,19:05:04,气道湿化,临床上最常用的湿化液是蒸馏水或0.45%盐水250ml，药敏试验结果换相应抗生素。传统的湿化液是将药物加入生理盐水中，而实验证明，生理盐水进入支气管水分蒸发后，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管水肿，不利于气体交换。,19:05:04,超声雾化吸
19、入或湿化器加温湿化,加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。根据患儿的肺部体征和痰液粘稠度调节湿化器的温湿度一般温度设定在34-36，湿度设定在60%-70%及时添加湿化液至所需刻度,19:05:04,提高氧浓度10%-20%吸氧3分钟患侧卧位（低位）在呼气末吸气初沿气管套管或插管壁向气管内滴入湿化液0.5-1ml，用复苏气囊加压6-8次，体位引流后吸痰根据痰液的粘稠度和痰量选择滴药和吸痰的次数肺出血者则用湿化液5-10ml加肾上腺素1mg，每次0.5-1ml,正确气管内滴药,19:05:04,吸 痰,定时吸痰适时吸痰 视患儿听诊是否有痰鸣音、气道压力报警、血氧饱和度情况和痰液的性质判断吸痰
20、的时机 采用非定时即适时吸痰技术，可以减少定时吸痰的并发症,如粘膜损伤、气管痉挛等,减轻患儿的痛苦,19:05:04,适时吸痰的时间：,1）患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时；2）在患儿胸部或床旁可闻及痰鸣音；3)呼吸机气道压力升高；4）氧分压或SO2突然降低时；5）根据上次吸痰的痰液量、时间判断。,19:05:04,胸壁挤压吸痰法 胸壁挤压吸痰法源于腹部冲击法，是护士两手掌托住新生儿的两侧背部，双手大拇指放置在新生儿的双侧胸壁肋缘外侧部，并沿肋缘外侧向肺门处挤压，将胸腔气管内的分泌物向上移动；切忌用力过猛，以免造成新生儿肋骨骨折。,19:05:04,最小胎龄的成活早产儿 美国/22周/280g,19:05:04,24周/630克,19:05:04,Thanks!,
