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附件中山市电动汽车充电基础设施补贴资金申请表申报日期：年月日申报单位基本情况申报单位（盖章）项目名称项目地址联系地址联系人联系电话项目单位情况简介重点包括企业经营范围、行业地位、获得荣誉等。（IOo字左右）项目投资情况总投资额（万元）设备投资额（万元）主要设备列表主要购置设备名称、型号、数量、价格等（不够可另加页）项目实施效果项目建成了XX个充电桩，为XX辆电动汽车提供充电服务，月充电量达到XX千瓦。如何为中山电动汽车企业提供示范平台，如何带动中山市电动汽车产业发展。（200字以内）项目完成情况设施类型设施服务能力补贴标准数量（台）申请补贴金额（万元）合计我单位承诺，关于中山市电动汽车充电基础设施补贴资金所申报的项目真实可查，所填报的各项申请材料均真实无误、合法有效；如有违反，愿意承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果（包括按主管部门要求退回资金、接受主管部门依法作出的相关处理等）。特此声明。项目单位（盖章）法定代表人（签字）年月日注：“项目完成情况”栏目填写说明：L“设施类型”从直流充电桩、交流充电桩中选择一项填写。2 .“设施服务能力”填写充电桩的额定输出功率（千瓦）。3 .“补贴标准”参照本细则第五条相关补贴标准填写。
