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1、儿 科 学,肺 炎Pneumonia,教学基本要求,掌握小儿支气管肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则和药物治疗要点 熟悉支气管肺炎的主要病因和预防 了解支气管肺炎的发病机制和辅助检查,内容提要,概述 定义 分类 小儿肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 几种不同病原体所致的肺炎,肺炎是儿科的一种常见疾病。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一 位原因，是卫生部四病防治之一。,概述,肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。,肺炎的定义,病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类 发生肺
2、炎的地区进行分类,分类(Classification),支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)间质性肺炎(Interstitial Pneumonia),按病理分类,细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎:吸入、坠积、嗜酸细胞性,按病程分类,急性肺炎(Acute Pneumonia):1月迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia):13月慢性肺炎(Chronic Pneumonia):3月,按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia):呼吸
3、系统症状为主,无全身中毒症状重症肺炎(Severe Pneumonia):除呼吸系 统，其他系统亦受累，全 身中毒症状明显,按临床表现典型与否分类,典型性肺炎(Typical Pneumonia)：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)：肺炎支原体 衣原体 军团菌,按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎：院外或住院48小时内（Community Acquired Pneumonia,CAP)院内获得性肺炎：住院48小时外 呼吸机相关（Hospital Acquired Pneumonia,HAP),支气管肺炎(Bron
4、chopneumonia),病 因,易感因素病原体诱因,易感因素,解剖生理特点：气管支气管官腔狭窄 粘液分泌少 纤毛运动差 肺弹力组织发育差 血管丰富易充血 粘液阻塞免疫功能特点：低下,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 萄球菌、溶血性链球菌、肺炎杆菌等。病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良),以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变
5、融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主,病 理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变,病理生理,一般肺炎临床表现,发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespread rales),主要症状,发热咳嗽气促全身症状,体征,呼吸增快鼻翼扇动和三凹征 发绀肺部啰音（早期不明显，以后固定湿啰音）,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系
6、统-中毒性肠麻痹（腹胀）消化道出血神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,心力衰竭 1.呼吸加快 60次/分 2.心率增快 180次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿,循环系统,中毒性心肌炎 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置),播散性血管内凝血(DIC),血压下降
7、 四肢冰凉 脉搏快而弱 皮肤粘膜 消化道出血,脑水肿中毒性脑病 1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2.球结膜水肿，前囟隆起 3.昏睡、昏迷、惊厥 4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5.呼吸节律不整 6.有脑膜刺激征,神经系统,食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹：腹胀明显 肠鸣音消失呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便,消化系统,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破
8、裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,并发症,血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）:增高-提示细菌感染 正常或降低-提示病毒感染,1.外周血检查,实验室检查,2.血液中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定 病毒感染可抑制酶的活性 低于60%提示病毒 高于200表示细菌感染,3.四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染-NBT阳性细胞增多（10%）病毒感染-NBT阳性细胞不增加（正常10%）,细菌培养:血液 痰液 气管吸出物 胸腔肺穿刺液等 明确病原菌.咽试培养不能反映下呼吸 道病情.细菌抗原检测:快速 简便 方法:对流免疫电泳 协
9、同凝集 乳胶凝集,4.细菌学检查,5.病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术,早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,并发症 肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大疱,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,肺脓肿示意图,脓胸示意图,脓气胸示意图,肺大疱示意图,诊断 发热、咳嗽、呼吸急促的症状 肺部听到中、细啰音 X线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病
10、情轻重,支气管炎（Bronchitis)支气管异物(Foreign Body Inspiration)支气管哮喘（Asthma)肺结核(Tuberculosis),鉴别诊断,支气管炎 咳嗽为主，无发热或仅有低热 肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音 婴幼儿全身症状重 气管狭窄，易致呼吸困难 有时与肺炎不易区分，按肺炎处理,肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影响改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显 应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别,支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症 但根据
11、异物吸入史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别 必要时支气管纤维镜检查,支气管哮喘 是以嗜酸性细胞、肥大细胞为主的 气道变应原性慢性炎症性疾病。临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解。支气管哮喘常发生于8岁之前，其中1/2发生于3岁之前。,综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持,治疗原则,治 疗,一般治疗,室内空气要流通温度1820湿度60%为宜饮食富含维生素、蛋白质，少量多餐及时清除上呼吸道分泌物，经常变换体位常拍背以利痰液排出注意隔离水和电解质的补充,病毒感染：无特效抗病毒药 常用:三氮唑核苷 10mg/kg/日
12、肌注 静脉 雾化(呼吸道合胞病毒、腺病毒有效)干扰素 肌注 雾化(抑制病毒在细胞内复制),控制感染,细菌感染,抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用渗入下呼吸道浓度高的药早期用药联合用药足量、足疗程重症宜经静脉途径给药,根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类,抗生素疗程：普通细菌：12周或体温正常后57天，或临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周；肺炎支原体:23周。,抗生素的选用,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：
13、雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物(新斯的明0.04mg/kg皮下注射)补钾 5.其他:肺部理疗 氧自由基清除剂(维生素C、E),对症治疗,适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出 地塞米松：0.1-0.3mg/kg/天 氢化考的松：5-10mg/kg/天,肾上腺皮质激素的应用,并发症及并存症的治疗,1.肺炎合并心衰的治疗吸氧：0.5-1L/min镇静:安定 0.1-0.3mg/kg/次 鲁米那 5mg/kg/次利尿:速尿 1mg/kg/次强心:毛花苷丙、地高辛血管活性药物:多巴胺、多
14、巴酚丁胺,2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法：甘露醇1-1.5g/kg/次改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复,3.对并存的佝偻病、贫血、营养不良 者，应给予相应治疗 5.脓胸、脓气胸的治疗 局部穿刺引流 闭式引流,生物制剂,血浆：5ml/kg/次静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）：400mg/kg/次,预 防,营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎,发病年龄：2岁以内，2-6月多见临床特点：发热、咳嗽、喘憋X线：小片阴影，肺气肿,呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus
15、 pneumonia）,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),腺病毒肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。多见于6-24个月的婴儿。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、咳嗽頻、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，肺气肿多见、大病灶或融合病灶多。易合并心肌炎和多器官功能障碍。,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。多见于新生儿和婴幼儿。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱、脓胸和胸腔积液,金葡菌肺炎示意图,金黄色葡萄球菌肺炎X线表现,肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),学龄期多见，由肺炎支原体（MP）引起。咳嗽为本病突出的症状。体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。体征轻而X线改变明显（大片状阴影，重者有胸腔积液）是它的又一特点。肺外表现。,
