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1、新生儿寒冷损伤综合征,Neonatal Cold Injury Syndrome,概 述,新生儿寒冷损伤综合征，因多有皮肤硬肿，故又称之为新生儿硬肿症。系由于寒冷或（和）多种疾病所致，以低体温和皮肤硬肿为主要临床表现，重症可并发多器官功能衰竭。,病 因,1.新生儿生理因素的特殊性 体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温降低。体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管丰富，易于失热。寒冷时散热增加，导致低体温。躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低。新生儿由于缺乏寒战反应，寒冷时主要靠棕色脂肪代偿产热，
2、但其代偿能力有限，寒冷时易出现低体温。棕色脂肪分布在颈、肩胛间、腋下、中心动脉、肾和肾上腺周围。皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，由于其熔点高，低体温时易于凝固，出现皮肤硬肿。,2.外在因素（1）寒冷环境：在寒冷季节与寒冷地区是引起本病的重要原因。寒冷刺激对新生儿的影响取决于多种因素，如分娩前后胎儿健康状况，出生体重，成熟程度，娩出时环境温度，分娩时母亲用药。出生体重越低、胎龄越小，要求环境温度越高。足月新生儿第一天适宜的环境温度为33oC，二天后降到32oC；体重1000g，早产儿生后10天内中性环境温度在35.4oC+0.5oC。,（2）摄入不足：新生儿特别低体重儿能源（糖原和棕色脂肪）本来储存
3、不足，若不及时补充，产热来源受到影响，疾病、感染等应激情况下处于高代谢状态，促进能源消耗，得不到及时补充则耗竭。,(3)疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒息及严重的先天感染，先天性心脏病或畸形，基础疾病本身即致代谢的失衡，抑制了神经调节，造成微循环障碍，促进本病进程，严重硬肿常示新生儿病情危重的征象。,病理生理,1.能量代谢和体温的变化：寒冷情况下，皮肤与环境的温差加大，环境温度越低，皮肤环境温差越大，冷应激情况下失热量也越大。葡萄糖代谢率下降；体温降至2520oC后，中枢神经抑制加重体温调节障碍，若是能源耗竭，丧失产热能力，即使保温，体温仍将继续下降。,2.循环障碍：寒冷使交感神经兴奋，儿茶酚
4、胺增加，外周小血管收缩，皮肤血流量减少，皮肤温度降低，出现肢冷，微循环障碍。严重引起毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，组织水肿，甚至有效循环血量不足；冷使房室结抑制，心律缓慢，体温28oC时易出现心律失常；寒冷损伤时有效血容量下降，心搏出量下降易进入休克状态，内脏相对缺血。,3.呼吸改变：寒冷时呼吸频率，每分钟通气量及潮气量随体温降低成比例下降，体温在2016oC时出现呼吸暂停；体温 25oC时肺血管紧张度下降。血管床扩张，肺淤血致肺水肿甚至出血，肺泡表面活性物质减少。,4.组织缺氧和酸中毒：代谢紊乱及循环障碍导致组织缺血、缺氧形成代谢性酸中毒。呼吸中枢的抑制使CO2排出减少亦可出现呼吸性酸中
5、毒。酸碱紊乱与硬肿及低体温程度密切相关。而酸中毒又是肺出血促进因素。,5.DIC和凝血机制改变：寒冷导致毛细血管壁受损，释放组织凝血活酶；血液浓缩，红细胞表面电荷减低导致红细胞聚集，血管内容易淤滞，加之AT因子、因子、血小板的减少，易发生出血倾向和DIC。,6.多器官损害：寒冷损伤随体温下降时间延长肾血流量减少导致肾衰，脑功能障碍，消化腺分泌抑制，肠蠕动减弱，免疫细胞活性下降易发生感染，内分泌代谢变化，如心钠素降低，肾素血管紧张素和醛固酮增多，造成水盐代谢调节紊乱；肾上腺皮质激素，由于应激状态，体温越低，硬肿越重，血浆皮质醇增高越明显，甚至易发生高血糖。,临床表现,多发生于寒冷季节或重症感染时
6、。常于生后1周内发病，早产儿多见。低体温和皮肤硬肿是本病的主要特点。1.一般表现：反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停等。2.低体温：新生儿低体温是指体温35oC。轻症为3035oC；重症30oC，也可出现四肢甚至全身冰冷。低体温时常伴有心率减慢。,3.皮肤硬肿：即皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之似橡皮样感，呈暗红色或青紫色。伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称性，其发生顺序依次为：下肢臀部面颊上肢全身。硬肿的面积可按头颈部20、双上肢18、前胸及腹部14、背部及腰骶部14、臀部8及双下肢26进行计算。严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致呼吸困难。,4.多器官功能损害
7、：循环障碍（心功能低下、心肌损害、休克），DIC，急性肾衰竭，肺出血及酸碱、水电解质、内分泌紊乱，功能障碍。心率开始可有一过性增快（160次/分），随病情加重，体温降低，可逐渐变慢，血管充盈时间延长，严重时心率100次/分，心音低钝，节律不齐，如体温恢复后心率仍100次/分，可能心肌受损，心型同工酶活性增强，示心源性休克。中重度硬肿多数（77.8）发生高氮质血症，22.2发生急性肾衰竭。,辅助检查,根据病情需要，检测血常规、动脉血气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC筛查试验。必要时可做ECG及X光胸片等。,诊 断,在寒冷季节，环境温度低和保温不足，或患有可诱发本病的疾病；有体温降低，皮肤硬
8、肿，即可诊断。临床依据体温及皮肤硬肿范围分为：轻度：体温35oC，皮肤硬肿范围50，常伴有器官功能损害。（见表）,表 新生儿硬肿症诊断分度、评分标准,鉴别诊断,应与新生儿水肿和新生儿皮下坏疽相鉴别。1.新生儿水肿 局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数日内可自愈；早产儿水肿：下肢常见凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多数可自行消退；新生儿Rh溶血病或先天性肾病：水肿较严重，并有其各自的临床特点。2.新生儿皮下坏疽 常由金黄色葡萄球菌感染所致。多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常发生于身体受压部位（枕、背、臀部等）或受损（如产钳）部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延。,
9、治 疗,1.复温 其目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度（减少失热或外加热），以恢复和保持正常体温。新生儿由于腋窝部皮下含有较多棕色脂肪，冷伤初期，棕色脂肪代偿产热增加，则TA-R0oC；正常状态下，棕色脂肪不产热，TA-R0oC；重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故TA-R也0oC。因此，腋温肛温差（TA-R）可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。（1）若肛温30oC，TA-R0，提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，此时将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在612小时内可恢复正常体温。,（2）当肛温30oC时，多数患儿TA-R0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，肛温30oC时，一般均应将
10、患儿置于暖箱比肛温高12oC的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0.51oC（箱温不超过34oC），在1224小时内恢复正常体温。若无上述条件，也可采用温水浴、热水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱在怀中等加热方法。,2.热量和液体补充 供给充足的热量有助于复温和维持正常的体温。热量供给从每日210KJ/Kg(50Kcal/Kg)开始，逐渐增加至每日419502KJ/Kg(100120Kcal/Kg)。喂养困难者可给予部分或完全静脉营养。液体按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)计算，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体入量。3.控制感染 根据血培养和药敏结果应用抗生素。,4.纠正器官
11、功能紊乱（1）循环障碍：有微循环障碍或休克体征时在维持心功能前提下及时扩容，纠酸，心率低者首选多巴胺510ug/kg.min或和酚妥拉明每次0.30.5mg/kg每4小时一次，6542每次0.51mg/kg，1520分钟重复一次。,（2）DIC：在血小板减少高凝状态立即用肝素1mg/kg，6小时后按0.51mg/kg给予，病情好转后逐步延长时间到停用，2剂肝素后应给予新鲜血或血浆或低分子肝素1020ug/kg。,（3）急性肾衰竭：尿少或无尿者在循环量保证前提下给速尿12mg/kg，限制液量，防止高血钾。（4）肺出血：一经确诊，早期给予气管插管，进行正压呼吸，同时给予立止血，或凝血酶原复合物及纤维蛋白原，并治疗肺出血原因。,5.中药：丹参、川芎嗪注射或温肾健脾，活血化瘀药内服，外洗或外敷促进硬肿吸收。6.其他：大剂量VitE510mg/次，或该离子通道阻滞硝苯吡啶，心痛定等，也可以试用甲状腺素46mg/kg.d。,预 防,1.做好围生期保健工作，宣传预防新生儿冷伤的知识。2.避免早产、产伤和窒息等，及时治疗诱发冷伤的各种疾病。3.尽早开始喂养，保证充足的热量供应。4.注意保暖，产房温度不宜低于24oC，生后应立即擦干皮肤，用预热的被毯包裹。有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放入婴儿床中。,
