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1、化脓性脑膜炎Purulent meningitis,教学目标及基本要求,1常见病原菌 2化脑的临床症状及体征 3化脑的辅助检查（CSF）改变 4化脑的鉴别诊断 5化脑的治疗原则。,教学重点及难点,1不同年龄常见的病原菌2化脑的临床表现3化脑的鉴别诊断4.并发症,定义,化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变。病死率高，后遗症多。,发病年龄,婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是化脑的好发季节,病原菌,肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见
2、，b型流感嗜血杆菌也较常见。新生儿期病原菌多为G-杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌。2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌,入侵途径,入侵途径：血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮肤、胃肠道粘膜、脐部邻近组织器官感染：中耳炎、乳突炎直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，,病理与发病机理,脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。,脑和脊髓的侧面模式图,临床表现,细菌性脑膜炎的实验室检查方法,细菌感染的相关炎性指标脑脊液常规、生化检查脑脊液病
3、原学检查（细菌培养、细菌涂片、非培养细菌抗原检测）,细菌性脑膜炎的相关炎性指标,外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主血液细菌培养阳性血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值IIB脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18%100%,特异性范围为75%100%血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便，尚不能推荐此检测IIC,细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变,压力升高，一般在200500mmH2O之间外观浑浊至脓性白细
4、胞计数升高，在10005000个/3(可低于100，或者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%95%约50%60%脑脊液葡萄糖浓度40mg/dL；2个月以上儿童脑脊液与血清的葡萄糖比值0.4，对细菌性脑膜炎诊断的敏感性达到80%,特异性为98%几乎所有病人脑脊液中蛋白浓度均升高（大于50mg/dL),脑脊液病原学检查细菌培养,脑脊液培养出致病菌是诊断细菌性脑膜炎的标准，并有利于抗生素的应用在未经治疗的患儿中，脑脊液培养阳性率在70%85%之间培养耗时，不能用于早期诊断应用第三代头孢菌素1小时后，能杀灭1/3细菌性脑膜炎患者脑脊液中的脑膜炎双球菌；应用两小时后可能杀灭全部患者脑脊液中脑膜
5、炎双球菌；使用抗生素10小时后，可能杀灭多数肺炎链球菌性脑膜炎患者脑脊液中的肺炎链球菌早期使用敏感抗生素使培养阳性率降低,脑脊液病原学检查涂片革兰氏染色,迅速、准确鉴别脑脊液中致病菌，凡疑似病例均应进行（AIII）在社区获得性细菌性脑膜炎患者中病原菌检出率60%90%,特异性97%细菌检出率与脑脊液中细菌浓度有关；当细菌浓度103CUF/ml、103105CUF/ml、105CUF/ml时，细菌涂片的阳性率为25%、60%、97%细菌检出的阳性率还与致病菌种属有关：对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、G-杆菌的检出阳性率分别为90%、86%、75%、50%，单核细胞增多性李斯特菌阳性率为
6、30%早期使用敏感抗生素使细菌涂片阳性率降低到20%,脑脊液病原学检查乳胶凝集试验,简单易行，15分钟即可完成，可为细菌性脑膜炎病原的快速诊断提供依据特异性高，敏感性好（对B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌的敏感性分别为78%100%、67%100%、50%93%国内报告对B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌抗原检测阳性率为43.1%（B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌的阳性率分别为15.4%、20.0%、7.7%）适用于腰穿检查前已经使用了抗生素，细菌培养为为阴性的患儿,脑脊液病原学检查PCR,PCR技术需要广范围的细菌引物扩增脑膜炎患者常见致病菌的DNA,敏感性100
7、%，特异性98.2%，阴性预测值100%广范围的PCR扩增技术可作为细菌性脑膜炎的排除诊断进一步改进技术可以应用于脑脊液革兰氏染色阴性结果患者的诊断IIB,鉴别诊断,1、结核性脑膜炎：亚急性起病，有结核接触史、PPD阳性，有其它部位结核病灶，脑脊液可帮助鉴别。2、病毒性脑膜炎：病程自限，大多23周，脑脊液中可检测到特异性抗体，分离出病毒。3、隐球菌性脑膜炎（真菌性脑膜炎）：起病缓慢，病程长，脑脊液墨汁染色和培养可发现致病菌。见表16-2（P444）,几种常见脑膜炎的脑脊液改变,并发症和后遗症,1、硬脑膜下积液 硬脑膜下腔的液体超过2ml，蛋白定量在0.4g/l以上，红细胞在100万*106以下
8、时，诊断为硬膜下积液。常见于1岁以下的肺炎链球菌及流感杆菌脑膜炎患儿。,硬脑膜下积液,硬脑膜下积液可发生于化脑同时或出现症状数小时或数日之后，多见于起病710天后。遇有以下情况，应疑有硬脑膜下积液：1）化脑病儿经过恰当治疗不见好转。2）病情及脑脊液改变逐渐好转时忽又发热，烦躁、哭闹、意识障碍、头痛、喷射性呕吐及惊厥3）查体见前囟膨隆、颅骨缝裂开、头围增大等颅内压增高表现。应进一步做颅骨透照、头颅B超或CT、硬膜下穿刺。,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,2.脑室管膜炎,发热持续不退、频繁惊厥、甚至呼吸衰竭 临床治疗效果不满意，脑脊液始终难以正常 CT示脑室扩大,脑室管膜炎,诊断标准：1）
9、以脑室液细菌培养、涂片获阳性结果2）脑室液白细胞等于50*106/ml,以多核细胞为主。糖0.4g/l。,3、抗利尿激素异常分泌综合征：炎症刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多，加重脑水肿4、脑积水：头颅增大、骨缝分离、前囟扩大饱满等 5、各种神经功能障碍：智力低下、癫痫、视力障碍、神经性耳聋、瘫痪等。,治疗,一、抗生素治疗 一般原则：临床怀疑化脑者，应首先腰椎穿刺行脑脊液常规和生化检查，立即开始抗菌治疗，不应等待培养和药敏结果（注意腰穿禁忌症）1.用药原则：选用病原菌敏感、能透过血脑屏障的药物2.病原菌未明确之前的抗生素选择：三代头孢 头孢曲松钠、头孢噻肟钠，对头孢过敏者，用美罗培南,治疗,3
10、.病原菌明确后的抗生素选择：肺炎链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、美罗 培南、万古霉素 脑膜炎双球菌：头孢曲松 流感嗜血杆菌：头孢曲松。大肠杆菌：头孢曲松、美罗 培南 金黄色葡萄球菌选用万古霉素,治疗,4 抗生素的疗程：致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14-21天 肺炎链球菌至少14天 脑膜炎双球菌：7-10天 流感嗜血杆菌B株脑膜炎7-14天 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌:3-4周 革兰阴性杆菌脑膜炎至少21天,无并发症，临床症状消失、接近完成疗程时复查1次脑脊液 治疗不顺利，及时复查脑脊液,治疗,2、肾上腺皮质激素：能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。地塞米松 0.15mg/k
11、g/次，q6h,iv 连用3-5天,治疗,3、对症和支持治疗1）严密监测生命体征 2）处理颅内高压：20%甘露醇，每次2.55ml/kg，30min内静推，每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。地塞米松 利尿剂3）控制惊厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛4）维持体内水电解质酸碱平衡。5)丙球、能量及维生素等支持疗法,治疗,4、并发症的治疗1）硬膜下积液：穿刺放液2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流3）脑积水：手术,对本病的几点基本认识,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；迄今病死率（
12、515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。,患儿，女，岁。主 诉：发热9天，吐泻1周。现病史：9天前无明显诱因出现发热，测体温38.2，无惊厥，无气喘，使用退烧药后体温仍波动于3739之间，1周前呕吐，呈非喷射状，4次/日，为胃内容，继之腹泻，3次/日，为黄绿色稀水便，含粘液，无脓血。在当地医院口服“藿香正气水”（具体用量不详）无明显改善。3天来精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫，吃奶少。体格检查：T 37，P 120次/分，R 36次/分，Wt 8kg，发育正常，营养中等，神志清、精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形
13、，前囟1.51.5cm2，稍紧张，巩膜无黄染。口唇红，咽充血，扁桃体不大，颈稍抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，心脏听诊未见异常，腹软，肝脏肋下2cm，膝反射存在，巴氏征（+），克氏征（+）、布氏征（+）。实验室检查：1.血常规：WBC 19.7109/L，L 0.278，N 0.67，RBC 4.231012/L，Hb 113g/L，PLT 86109/L。2.尿、粪常规：正常3.胸部正位片：正常4.脑脊液：常规检查：总细胞数62800106/L，白细胞数2800106/L，L 0.30，N 0.70。生化检查：蛋白 0.474g/L，氯化物117.2mol/L，糖4.62mol/L。5.脑
14、脊液培养：肺炎双球菌 6.头颅CT：诊 断：化脓性脑膜炎（purulent meningitis）,1.发热，伴呕吐。2.精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫。3.血常规WBC明显升高。4.脑脊液检查：外观混浊，总细胞数62，800106/L，WBC 2800106/L明显升高。生化检查：蛋白升高，氯化物，糖降低。,鉴别诊断：各种非化脓性病原菌引起的脑膜炎与化脓性脑膜炎在临床表现方面有很多相似之处，主要依靠脑脊液常规及细菌学检查结果鉴别。经过不规则抗生素治疗的化脓性脑膜炎患儿的脑脊液中，蛋白质和糖含量可有一定变化，尤其是细胞数可减少，分类也有改变，涂片找细菌及细菌培养阳性率明显降低。应结合病史、症状
15、与体征和脑脊液的抗原特殊检查结果等综合分析。各种情况的脑脊液鉴别表,偶可上千；*疾病早期多形核较多1.病毒性脑膜炎 除有一般脑膜炎征候外，全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。2.结核性脑膜炎 多数起病较缓（婴儿也有急性起病者），常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多500个，以淋巴细胞为主（早期可有短时期中性粒细胞为主），糖含量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细菌可见，抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。3.脑膜炎双球菌脑膜炎 该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国法定传染病，
16、需及时诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或瘀斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。4.Mollaret脑膜炎 病因不明，反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学检测结果，用肾上腺糖皮质激素治疗有效。应与复发性脑膜炎鉴别。治疗：,1.罗氏芬抗感染。2.地寒米松、甘露醇减轻脑水肿。3.输血浆、丙球、能量合剂、VitC等支持治疗。第4天体温正常，精神好转，一周后复查血常规WBC 8.2109/L，N 34.3%，L 51.8%，RBC 3.611012/L，Hb 96g/L，PLT 619109/L。复查脑脊液：常规总细胞数530106
17、/L，WBC 123106/L，L 0.11，N 0.89，糖1.92mmol/L，氯化物35.1mol/L，蛋白质0.58g/L。治疗10天患儿吃奶可，精神好转，体温正常，因经济原因要求出院。,相关理论参考：1.王慕逖，儿科学，第5版，北京：人民卫生出版社，2000：392-3982.韩玉昆，实用儿科诊断治疗学，合肥：安徽科学技术出版社，2000：526-5283.诸福棠，实用儿科学，第6版，北京，人民卫生出版社，1996：1670-1677,点击关闭窗口,点击关闭窗口,点击关闭窗口,点击关闭窗口,点击关闭窗口,点击关闭窗口,练习题1.化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时，最好首选使用：
18、A.20%甘露醇静推 B.50%葡萄糖静推 C.呋喃苯胺酸肌注 D.50%甘油盐水口服 E.地塞米松静注,2.婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：A.脑膜炎症反应轻B 神经系统发育不完善C.机体反应差D.囟门未闭所起的缓冲作用E.颈部肌肉不发达,3.化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：A.选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂B.致病菌未明确时，宜选用两种抗生素C.选用容易透过血脑屏障的抗生素D.急性期宜静脉使用抗生素E.用药至体温正常后停药,4.化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：A.急性高热、惊厥、昏迷B.剧烈头痛、喷射性呕吐C.脑膜刺激征D.脑脊液中细胞数明显增高E.脑脊液中检出化脓性细菌
19、,5.化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：A.血性感染B.淋巴感染C.直接感染D.邻近组织感染E.嗅神经,6.化脓性脑膜炎的预后不取决于：A.发病年龄的大小B.诊治时间的早晚C.致病菌的种类D.机体免疫能力E.发热的高低,病毒性脑炎Viral meningitis,encephalitis,教学目标及基本要求,1病毒性脑炎的病原病毒 2病毒性脑炎的临床表现 3病毒性脑炎的辅助检查 4病毒性脑炎的治疗,教学重点及难点,1常见的病原病毒2病脑的临床表现3病脑的脑脊液改变,定义、病原,病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症。如果脑膜同时受累称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征、
20、病理征等为主要临床表现。,2岁以内发病率最高，夏秋季病因：肠道病毒（柯萨奇病毒、echo病毒、肠道病毒71）虫媒病毒（乙型脑炎病毒）单纯疱疹病毒 腮腺炎病毒 腺病毒、麻疹病毒、MCV等,发病机制Pathogenic mechanisms,1 病毒直接侵入中枢神经系统 单纯疱疹病毒可经嗅神经侵入脑部。2 血行播散 柯萨奇V、埃可V、腺病毒 3 变态反应 如麻疹及腮腺炎后。acute disseminated encephalomyelitis(ADEM).,发病机制Pathogenic mechanisms,病毒性脑炎引起的神经损伤：1）病毒对神经组织的直接侵袭：神经细胞变性、坏死，胶质细胞增生
21、，炎症细胞浸润2）机体对病毒抗原的免疫反应：脱髓鞘病变，血管和血管周围损伤,临床表现,多种病毒引起的颅内急性炎症，大多患者有病程自限性，2-3周临床表现：1)发热、惊厥、颅内压增高的表现、意识障碍等。病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，表现为精神情绪异常，以单纯疱疹病毒引起者最严重。2)病理征、脑膜刺激征均可阳性,临床表现,3）局灶性症状：肢体瘫痪、失语、颅神经障碍4）单纯疱疹病毒脑炎可伴口唇或角膜疱疹 腮腺炎脑炎可伴腮腺肿大 肠道71病毒脑炎可伴手足口病或疱疹性 咽峡炎,辅助检查,1 脑电图：弥漫性高幅慢波2 脑脊液：单纯疱疹病毒脑脊液中可见 皱缩RBC3 病毒学检查：脑脊液病毒分离、特异 性抗
22、体（I gM)检测阳性，PCR检测病 毒DNA序列4 头颅CT、MRI,诊断和鉴别诊断,诊断：临床表现、脑脊液、脑电图等鉴别诊断：1、颅内其他感染：脑脊液、病原学 2、Reye综合征：急性脑病合并肝脂肪变性为特点。急性颅内压增高，无黄疸，肝功能异常。,治疗,本病无特异治疗。支持及对症治疗：维持水、电解质平衡与合理营养供给；控制脑水肿和颅内高压；控制惊厥。抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、干扰素等 单纯疱疹病毒：阿昔洛韦 巨细胞病毒：更昔洛韦 其他：免疫球蛋白、肾上腺皮质激素、抗生素,谢谢,7个月男婴，发热、咳嗽5天，近2天呕吐，今突然抽搐，曾用过青霉素肌注3天，生后已接种BCG。查体：嗜
23、睡，前囟饱满，颈无抵抗感，双肺少许细湿罗音，巴氏征（+），克、布氏征（-）血常规 WBC 17109/L，N0.66，L0.34，脑脊液 外观微混浊，WBC 800106/L，N0.7，L0.3，蛋白质2g/L，糖2.3mmol/L，氯化物105mmol/L 最可能的诊断是：,A.化脓性脑膜炎B.病毒性脑膜炎C.结核性脑膜炎D.中毒性脑病E.以上均不是,1岁小儿，已诊断为“化脓性脑膜炎”，曾用“青霉素加氯霉素”治疗，病情好转，近3天又发热，抽搐，体温39.5，神志清楚，前囟隆起，脑脊液外观清亮，细胞数12106/L，糖4mmol/L，氯化物110mmol/L，蛋白质450mg/L。应首先考虑为
24、合并出现：,脑水肿B.脑脓肿C.结核性脑膜炎D.脑室管膜炎E.硬膜下积液,病例分析,男性，4个月，反复发热伴呕吐13天。患儿于13天前无明显原因发热达39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血 WBC 14109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。,查体:T 38.4,P 140次/分，R 44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神
25、清，精神差，易激惹，前囟0.8X0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)。化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，PLT：150109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760106/L,白细胞数：360106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高。,二、鉴别诊断(5分)1.病毒性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 2分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1分,三、进一步检查(4分)1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分 2.血培养、PPD、血生化 1分 3.X线胸片 1分 4.脑CT注意硬膜下积脓 1分 四、治疗原则(3分)1.抗感染：合理选用抗生素。1分 2.糖皮质激素。1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等。,
