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1、化脓性脑膜炎purulent meningitis,概述,化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。病死率(5%-15%)和神经系统后遗症(1/3)较多。,病因,病原菌 1、常见化脓菌：1）流感嗜血杆菌、2）肺炎链球菌、3）脑膜炎双球菌 4）金黄色葡萄球菌 2、与年龄的关系：1）新生儿-12岁的儿童：肺炎链球菌+脑炎双球菌,机体的免疫状态与解剖缺陷,、机体的抵抗力弱：、免疫功能低下：长期应用皮质激素 原发免疫缺陷病、血脑屏障功能差 4、先天畸形：脑脊膜膨出、先天或获得的皮肤窦道使 脑脊液（珠网膜下腔）与 外
2、界相通,脑脊膜膨出,脑脊膜膨出MRI,传播途径,(1)血流:最常见的途径。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。(2)邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。(3)与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。,病理,1.细菌毒素+多种炎症相关细胞因子作用下 形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织 为主的 炎性反应2.炎性反应：表现为广泛血管充血、大量中性粒细胞的浸润 纤维蛋白渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿3.炎性渗出物：主要在大脑的顶部表面 逐渐 蔓延到大脑基底部和脊髓表面,临床表现,不同细菌的化
3、脑，大致相同（典型表现）,1.病史：病前数日上呼吸道或消化道感染史2.起病急；发热、呕吐3.急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不 安、嗜睡、惊厥等4.颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围 增大 重时 脑疝 呼衰 5.脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig,Brugzinski征,新生儿及小婴儿化脑的特点：多不典型，与典型症状的差异处：、中枢感染症状:发热可有可无、可 高可低、颅内压增高可不明显:不述头痛，仅有吐奶和尖叫、惊厥可不典型：面部、肢体局灶或 多灶抽动 4、脑膜刺激症状不明显：前囟门紧张，腰穿才能确诊,临床表现小结,(1)年长儿：表现典型症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强
4、直体征 脑膜剌激征 克氏征阳性 布氏征阳性 颅压增高 脑疝,（2）婴幼儿 趋于典型(颅内压增高 脑膜剌激征不明显)发热、呕吐 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等 体征 前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征（3）年龄小于3个月的幼婴和新生儿：缺乏典型症状和体征1、体温可高可低 2、颅压增高不明显3、惊厥可不典型 4、脑膜刺激征不明显,几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点,常见并发症,硬脑膜下积液1.年龄：1岁小儿，前囟未闭，发病率达85%-90%2.诊断依据：2ml，蛋白定量 400 mg/L有诊断意义。头颅B超和CT可助诊,脑室管膜炎,1.年龄：多见治疗延误的婴儿2.诊断依据：持续发热、反复抽搐、呼吸
5、衰竭脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺液细胞数 50106/L,中性粒细胞为主 糖定量 400mg/L头颅B超、CT见脑室扩大 确诊依据：侧脑室穿刺脑脊液示异常 死残率高,脑积水：1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、第脑 室侧孔或正中孔）脑脊液流出障碍2.诊断依据：1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊 厥，头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满 2）头颅破罐音（+）3.预后：智力落后和神经功能倒退,脑积水,1.产生：炎症刺激垂体分泌抗利尿激素引起 低钠血症+低渗透压加重脑水肿2.表现：恶心、呕吐，惊厥和意识障碍加重,低钠血症：,其他并发症及后遗症颅神经受损癫痫，瘫痪、智力低下,实验室检查,1、血常规：白细
6、胞总数明显升高，以中性 粒细胞为主。2、脑脊液检查：1）外观：浓性浑浊2）压力：升高3）蛋白：升高4）细胞数：白细胞升高，以中性为主5）糖、氯化物：均降低6）细菌涂片：细菌（+）,细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。,腰穿禁忌证患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现；严重心肺功能不全或休克；腰穿局部皮肤感染。对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。,3、血培养：帮助寻找致病菌4、皮肤淤斑、淤点找菌：发现脑膜炎双球菌的简便方法 5、头颅,诊断与鉴别诊断,诊断：早期诊断:决定预后的关键，确定诊断的依据:CSF检
7、查1.掌握不同年龄发病特点。2.急性发热、惊厥、意识障碍、颅压升高、脑膜刺激征和CSF 异常)-诊断依据。3.病原菌检查。,鉴别诊断1、病毒性脑炎2、结核性脑炎3、隐球菌性脑膜炎：CSF 的改变和结脑类似，但 病情 进展慢+颅内压升高严 重和持续,墨汁染色找到菌,几种常见脑膜炎的脑脊液比较,治疗及治疗原则,治疗原则：早期、联合、足量、足疗程 易透过血脑屏障的抗菌素 疗程：1.脑膜炎球菌者7天；2.金黄色葡萄球菌革兰阴性 杆者21天 3.肺炎链球菌，流感嗜血杆菌1014天 4.并发症更长,1、病原菌未明时的治疗 1）氨苄青霉素200-300mg/Kg/d氯霉素60-100mg/Kg/d青霉素40
8、-80万u/Kg/d）病情较重者可选用头孢曲松钠、头孢噻肟钠等。头孢三嗪（100mg/kg.d)头孢噻肟(200mg/kg.d,抗菌素的选择,2、病因明确后，应针对病原菌选用敏感 抗生素进行治疗肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 大肠杆菌脑膜炎 氨苄青霉素、氨基糖甙类、三代头孢菌 素停药指标：临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后 一周,3、肾上腺皮质激素的应用：用抗生素同时 1）用量：地塞米松0.6mg/Kg/d,用2-3天。2）目的：退热、降低颅内压 减轻感染症状、防止粘连
9、4、对症及全身支持治疗：惊厥、水电解质紊乱5、并发症的治疗：脑积水、硬膜下积液、脑室 管膜炎等。,并发症治疗,1、硬膜下积液：穿刺放液、外科手术。硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺1次。每次每侧以少于20-30ml为宜，放液时应任其自然流出，不能抽吸。2、脑室管膜炎 进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。3、脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。,患儿，男，11个月，因发热、呕吐2天伴惊厥3次来院就诊。入院查体：体温39.2，昏睡状，前囟1cm1cm，略膨隆，紧张，颈抵抗，咽红，肺呼吸音粗，心、腹未见异常。克氏征、布氏征阳性，末梢血白细胞17.2109/L，N 72%，L 28%。（1）首先应做何检查？（2）此患儿最可能的诊断是？（3）应注意与哪些疾病鉴别？（4）治疗原则是什么？,
