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1、病案分析：,女，46 岁，发作性咳嗽，喘息近 40 年，发作时服用氨茶碱可缓解。近2天因感冒症状加重，日夜均有喘息发作，吸入 Ventolin 稍缓解。体查：端坐位，大汗，R 32次/分，脉率120次/分呼吸音低，闻及干啰音、哮鸣音。诊断？应给予何种治疗方案？,支气管哮喘（bronchial asthma）,第二篇 呼吸系统疾病,第七章,学时数：2学时,掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,由
2、于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,全球1.6亿患者我国城市青少年患病率3%-5%全球哮喘防治倡议(GINA)成为防治哮喘的重要指南Asthma cannot be cured,but can be controlled,概述,多种细胞（如嗜酸粒、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒及气道上皮细胞等）和细胞组分 共同 参与气道慢性炎症性疾病,哮喘的定义,气道高反应性 接触多种 刺激因素,广泛多变的可逆性气流受限反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽常在夜间/清晨发作、加剧可自行缓解或经治疗缓解,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,病因和发病机制,一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性
3、增高，亲属患病率高环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动,环境因素,吸入物、食物,药物阿司匹林心得安,吸入物,感染如病毒、细菌、寄生虫等,变化,二、发病机制免疫-炎症机制抗原-IgE-活性介质活化的Th细胞气道上皮细胞黏附分子：加重炎症过程,炎症介质,细胞因子,炎症细胞,（一）免疫-炎症机制,活化的Th,细胞因子,分泌,Mast、EOS、M,激活并趋化,炎症介质+细胞因子,气道收缩、粘液分泌、血管渗出,细胞因子环境因素,气道上皮,ET-1/MMP/TGF-,上皮下纤维细胞平滑肌细胞增殖,气道重塑,（
4、二）神经机制：为哮喘发病的重要环节-肾上腺素受体功能低下哮喘与迷走神经张力亢进有关-肾上腺素能神经的反应性增加非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经 舒张支气管平滑肌的神经介质如VIP、NO 收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽 支气管平滑肌收缩。,释放,平衡失调,（三）气道高反应性（AHR）-支气管哮喘的共同病理生理特征,表现为气道对各种剌激因子出现过强或过早的收缩反应。气道 炎症是AHR的重要机制之一，变应原刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末稍的裸露等导致AHR。出现AHR并非都是哮喘，长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、COPD等也可以出现。,
5、哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞
6、外基质,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,临床表现,一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘：以慢性咳嗽为主，可无喘息运动性哮喘：运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难,二、体检视：胸部充气状态触：语音共振减弱叩：过清音听：两肺满布哮鸣音、呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现重症：大汗、心率增快、奇脉、发绀等,实验室和其它检查,痰液检查EOS 呼吸功能检查阻塞性通气功能障碍流速：FEV1、FE
7、V1/FVC、PEF肺容量：FVC、RV、TLC激发试验(+)：FEV120%舒张试验(+)：FEV112%，且绝对值200ml；PEF20%或60L/minPEF(+)：24h或昼夜PEF波动20%动脉血气分析：PaO2/；PaCO2/胸部X线检查特异性变应原的检测,诊断标准,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物化剌激、病毒感染、运动等有关发作时双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相为主，呼气相延长上述症状可经治疗或自行缓解 可逆性(肺功能：气流受限可逆)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽症状不典型者，至少应有下列三项中的一项阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管
8、舒张试验阳性呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20符合14条或4、5条者，可诊断,急性发作期（exacerbation）严重程度分级：轻度、中度、重度、危重慢性持续期（persistent）严重程度分级：间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续（未治疗）控制水平分级：控制、部分控制、未控制（治疗中）缓解期（Remission）缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,分期及分级,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,未用药哮喘病人严重度分级,非急性发作期哮喘控制水平的分级,并发症,气胸、纵膈气肿肺不张慢支、肺气肿、支气管扩张间质性肺炎肺纤维
9、化肺源性心脏病,鉴别诊断,左心衰引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞变态反应性肺浸润,治 疗,脱离变应原脱离变应原及非特异性刺激因素是防治哮喘的最有效方法药物治疗缓解哮喘发作：支气管舒张药控制或预防哮喘发作：急性发作期的治疗非急性发作期的治疗免疫疗法,缓解哮喘发作：支气管舒张药2-肾上腺素受体激动剂：控制症状首选作用机理：激动2受体，激活AC，胞内cAMP，Ca2+减少，舒张平滑肌代表药物：沙丁胺醇、特布他林（短效速效，4-6h）福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗（长效，10-12h）,药物治疗,2-受体激动剂按起效与作用时间分类,短,长,作用持续时间,快,慢,起效时间,迅速缓解、按需治疗
10、,维持治疗,使用方法：首选吸入控制症状直接作用气道、局部浓度高、作用迅速、剂量小、不良反应少沙丁胺醇、特布他林气雾剂 1-2喷 tid-qid 福莫特罗 1喷 bid口服轻症沙丁胺醇、特布他林 2.4-2.5mg tid 心悸、肌肉震颤等不良反应多注射用药 少用,万托林-沙丁胺醇气雾剂,喘康速-特布他林气雾剂,沙美特罗+氟替卡松,福莫特罗+布地奈德,spacer,抗胆碱药,作用机理：胆碱能受体拮抗剂，阻断节后迷走神经纤维通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管；减少痰液分泌药物异丙托溴胺与2-受体激动剂联合有协同作用，适用于夜间哮喘及痰多者噻托溴胺长效,沙丁胺醇异丙托溴铵联合吸入剂,茶碱类,作用机
11、理：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度刺激肾上腺素释放，增强呼吸肌的收缩增强气道纤毛清除功能及抗炎功能与激素类合用具有协同作用药物口服：氨茶碱及控释茶碱 6-10mg/kg 轻中度静脉：首剂4-6mg/kg 维持量O.6-0.8mg/kg.h 中重度不良反应安全有效浓度5-15ug/ml胃肠道、心血管、尿多、中枢兴奋、抽搐老人、小儿、妊娠；心肝肾疾病西咪替丁、喹诺酮及红霉素加强其作用,控制或预防哮喘发作,糖皮质激素控制哮喘发作最有效药物作用机制：抑制炎症细胞迁移活化抑制细胞因子生成抑制炎症介质释放增强平滑肌2受体反应性,使用方法吸入：是长期抗炎治疗哮喘的最常用方法全身反应小、偶引起口咽念
12、珠菌感染、声嘶与2-受体激动剂、茶碱类、LT调节剂联用可减少剂量及副作用,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,BDP气雾剂,普米克都保,氟替卡松气雾剂,口服：吸入激素无效或需要短期加强者泼尼松、泼尼松龙 30-60mg/d，逐渐减量至10mg/d静脉用药：重度或严重哮喘发作时缓解后改用口服或吸入琥珀酸氢化可的松 100-400mg/d甲泼尼松龙 80-160mg/d（2-4h起效）地塞米松 少用,白三烯调节剂轻症哮喘通过调节LT活性而发挥抗炎作用可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效孟鲁斯特(10mg qd
13、)扎鲁斯特(20mg bid)组胺受体拮抗剂适合轻症及季节性哮喘酮替芬：可稳定肥大细胞膜，减少IgE释放氯雷他定、阿斯咪唑等新一代H1受体拮抗剂,目的尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症,急性发作期治疗,轻度,吸入糖皮质激素 200-500ug BDP,吸入短2,+,口服茶碱或短2控释,吸入抗胆碱药,或+,中度,吸入 BDP 500-1000ug/d+吸入2受体激动剂/抗胆碱药/口服长2,持续吸入2+口服激素+静滴茶碱,口服LT拮抗剂,+,重度,持续吸入2+抗胆碱药,静滴茶碱+LT拮抗剂,静滴激素,+,维持水电酸碱治疗并发症控制感染机械通气,+,+,哮喘患者
14、的阶梯式治疗,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 歇 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗-分级方案,Global Initiative for Asthma,哮喘非急性发作期的治疗,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,非急性发作期哮喘治疗,基本原则：个体化、联合应用、最小量、最简单的联合、副作用最小，达到最佳控制哮喘知识教育、避免
15、诱因贯穿始终初始治疗从第2级或第3级方案开始缓解药使用：每一步中缓解药(2)都应该按需使用不建议规律使用短效长效2，除非联合使用吸入型激素还可选用吸入抗胆碱药、口服短效长效2、短效茶碱等不断评估哮喘控制水平，并相应调整治疗方案方案调整(降级或升级)至少3个月后进行,免疫治疗,特异性特异变应原定期皮下注射，达到免疫耐受(脱敏疗法)季前免疫：提前3-4月注射变应原非特异性卡介、转移因子、疫苗、人工重组IgE单抗,哮喘的教育与管理,相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促激发因素，以及避免诱因的方法简单了解哮喘的本质和发病机制熟
16、悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法学会在加重自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记录哮喘日记学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法了解常用平喘药物 地作用、正确用量、用法、不良反应掌握正确的吸入技术(MDI或spacer用法)知道什么情况下应去医院就诊与医生共同制定出房子复发，保持长期稳定的方案,1.试述支气管哮喘的诊断标准2.试述支气管哮喘急性发作期的治疗3.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗,复习思考题,病案分析：,女，46 岁，发作性咳嗽，喘息近 40 年，发作时服用氨茶碱可缓解。近2天因感冒症状加重，日夜均有喘息发作，吸入 Ventolin 稍缓解。体查：端坐位，大汗，R 32次/分，脉率120次/分呼吸音低，闻及干啰音、哮鸣音。诊断？应给予何种治疗方案？,
