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1、术前访视及术前评估 Preoperative Visit and Evaluation,术前访视,概念:麻醉前13天内对病人进行探视。目的:1 获得病史,体检及全般状况资料。2 与患者沟通,使其熟悉麻醉方面问 题,解决焦虑心理,取得信任。3 与患者及手术医师取得一致意见。4 签署麻醉知情同意书。5 为以后实施麻醉创造条件。6 降低围术期并发症发生率及死亡率。,术前访视,重要性:1 是麻醉前准备的最基本环节。2 提高麻醉的安全性,(因术前检查疏忽 造成意外占20%)。3 提前预防,将事故消灭在萌芽。4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症,避免不 必要的冒险。5 尽量降低医疗纠纷发生。6 为外科手术把关。
2、,术前访视,内容:1 全面了解全身健康状况和特殊病情。2 明确全身状况和器官功能有哪些不足,需做 哪些准备。3 明确特殊病情的危险所在,可能发生的并发 症,需采取的防范措施。4 估计和评定接受麻醉的耐受力。5 选择麻醉方案。6 是否存在麻醉的禁忌症。7 关于手术方面的了解(方式,部位,难易程度,时间长短,有否特殊要求,甚至术者情况)8 指导术前禁食水。9 特殊病人(妇女,儿童,老人等),检查及评估Examination and Evaluation,检查:评估:1 病史 1 全般状况 2 查体 2 心功能 3 化验 3 肺功能 4 辅助检查 4 其他 5 测试 6 对不同器官系统各有侧重,检
3、查,病史:1 全身状况 6 既往史 2 精神状态 7 手术麻醉史 3 现病史 8 治疗用药史 4 家族史 9 药物过敏史 5 个人史,检 查,1 全身状况:a 发育、营养状况。b 贫血。c 脱水。d 浮肿。e 发绀。f 发热。g 消瘦、肥胖。2 精神状态:神志 紧张 焦虑 害怕,检 查,3 现病史:a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。b 合并症及其治疗的情况。4 家族史:a 遗传病史。b 家族中是否有对麻醉异常反应史。5 个人史:生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。,检 查,6 既往史:a 以往疾病史,注意与麻醉有关的疾病。如:心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活
4、动 后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等 b 以往疾病的治疗用药情况。7 手术麻醉史:8 过敏史:,检 查,查体:根据病史,按望、触、叩、听的顺序逐步进行。对于特殊重要系统应有侧重,同时要结合病理 生理。辅助检查:a 血、尿、便常规,特殊化验检查、ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI b 有创检查 c 各种器官功能检查。,评 估,一、心功能评估:1、体力活动试验 2、屏气试验 3、起立试验(BP改变20mmHg,HR改变20)4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等)5、体检(同上)6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct)7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊),
5、评 估,根据以上所有检查,结合手术方式,进行综合分析,对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估:ASA 全般状况分级 分 级 标 准 死亡率第 1 级 无全身疾病 1/万 第 2 级 轻度其他疾病 1/万第 3 级 较严重其他疾病,活动受限但能代偿 28/万第 4 级 不能代偿的其他疾病,面临生命威胁 74/万第 5 级 不超过24h的频死病人 155/万,评 估,我国对全身状况分级类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受 1 较好 局限,不影响全身 无器质性病变 良好 2 好 影响,易纠正 早期病变,代偿期内 好 1 较差 明显影响 明显病变,早期失代偿 差 2 很差 严重影响
6、严重病变,失代偿,劣 需经常内科支持治疗,评 估,一、心功能评估:心功能分级及意义-心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受-1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期)2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确(1度,轻度心衰)尚可3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要(2度,中度心衰)纠正4级 10秒 休息时尚可,稍活动即有症状 衰竭 极差,手术(3度,重度心衰)推迟-,Goldman心脏高危因素评分,-1、年龄70岁(10)2、6个月内曾有心梗病史(5)3、S3奔马律和颈静脉怒张(11)4、重度主动脉狭窄(3)5、ECG
7、显示非窦性心律或房性期前收缩(7)6、室性期前收缩5次/分(7)7、全身差(PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高)(3)8、腹腔、胸腔或主动脉手术(3)9、急症手术(3)-1级(05)死亡率0.2%,2级(612)死亡率2%,3级(1325)死亡率2%,4级(26)死亡率56%。3、4级危险性较大,4级只行急诊手术,评 估,二、肺功能评估:肺功能的评估项目非常繁多,从生理功能分有:肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。(一)肺容量:1、潮气量(VT)2、补吸气量(IRV)3、补呼气量(ERV)4、余气量(RV)5、深吸气量(IC)6
8、、肺活量(VC)7、功能余气量(FRC)8、肺总量(TLC),评 估,(二)肺通气功能:1、分钟静吸通气量(V)2、分钟静吸肺泡通气量(VA)3、最大通气量(MVV)4、用力肺活量(FVC)或:时间肺活量(TVC)1秒率(FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%)5、闭合容量(CC)与闭合气量(CV)6、通气分布 7、内源性呼气末正压(PEEPi),评 估,(三)肺换气功能:受诸多因素影响:肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等。1、肺弥散功能:影响弥散量大小因素有:弥散面积、距离、时间、气体分子量、溶解量。2、通气血流比(VA/Q)3、动静脉分流量(QS)与分流率(QS/QT),评 估,(四)呼吸功能其他:1、病史 2、体检 3、化验 4、辅助检查 5、呼吸功能简易测试:a、屏气试验(30秒)b、吹火柴试验(15cm)c、吹蜡烛试验(90cm远蜡烛)d、呼吸时间测定(7秒),呼吸困难评级,-0级 无呼吸困难症状 级 能较长距离缓慢平道走动,但懒于步行 级 步行距离有限制,走一两条街要休息 级 短距离走动既出现呼吸困难 级 静息时也有呼吸困难-,术后并发肺功能不全的高危指标,-正常值 高危值肺活量(VC)2.443.47L 6kPa(45mmHg)-,评 估,其他合并症:1、高血压 2、糖尿病 3、甲亢 4、贫血 5、出凝血功能障碍 6、嗜咯细胞瘤,