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1、特殊类型的哮喘与哮喘诊治中的特殊问题,致死性哮喘（Fatal asthma）,尽管哮喘患者的死亡率已有大幅度的下降，某些特殊类型的哮喘仍然是威胁生命的高危事件，应当引起临床医生的高度重视。,美国田径全能乔伊纳,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,“Global Burden of Asthma”,Masoli M et al.Global Initiative for Asthma(GINA),2004,中国哮喘患者死亡率在全球最高！,致死性哮喘（fatal asthma）,致死性哮喘和濒于致死性哮喘（near-fatal asthma，NFA）特征：发作过
2、一次需要气管插管的呼吸衰竭；不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作；在长期使用口服皮质激素的情况下仍有两次或以上住院治疗，或在过去一年里曾因哮喘发作入院或曾两次及以上到急诊就医；有两次哮喘时伴发纵隔气肿或气胸；需要使用三类或以上哮喘治疗药物；每月使用两瓶以上激动剂；具有不良的社会心理素质；“低感知者”,突发致死性哮喘（sudden-onset fatal asthma，SFA）,可能以极度的平滑肌痉挛占优势而非以气道粘膜炎症为主食物过敏症所致的SFA可能与气道粘膜急性水肿有关免疫组织学特征为气道粘膜下中性粒细胞增多患者气道中并无痰栓形成,急性窒息性哮喘/超急性哮喘,偶见主要见于有支气管高反应
3、性病史的青年男性通常在发作前并无哮喘控制不良的病史在非急性发作期无显著的气流阻塞具有高度的支气管高反应性可在出现症状后数小时，偶尔只有数分钟，从运动耐受良好的相对无症状状态进展至突然发生严重症状的状态，并引起非常严重的呼吸功能不全可能由下列因素引起 IgE介导的药物反应和IgE介导的过敏性食物反应，食物添加剂（亚硫酸盐防腐剂或谷氨酸-钠），等 非IgE介导的药物反应（阿司匹林，非类固醇类抗炎药物，肾 上腺素阻滞剂）,致死性哮喘：处理,药物治疗 2-受体激动剂雾化吸入是缓解症状最有效的治疗措施。应当尽早开始大剂量雾化沙丁胺醇或特布他林（57.5mg），最好在向医院转运途中，在救护车内即开始使用。
4、通过大容量的储雾器多次使用定量吸入器（MDI）不能耐受吸入剂或药物不能有效地进入气道，可采用静脉输注或皮下注射，如每隔20分钟皮下注射特布他林。尽早使用肾上腺皮质激素，常用方案为甲基泼尼松龙每6小时40mg，至少持续48小时。症状缓解后可改为口服剂型维持。抗胆碱能药物与茶碱仅作为二线药物。,致死性哮喘：处理,约有2需要进行气管插管及机械通气。机械通气可以挽救大多数致死性哮喘患者的生命。推荐指征：CO2潴留、乳酸酸中毒、呼吸窘迫、呼吸肌疲劳、意识障碍和低血压。要点更为重要的是患者是否对积极的药物治疗，特别是对大剂量的2-受体激动剂有无反应。突发致死性哮喘患者虽然病情危急，但多对2-受体激动剂反应
5、良好，症状可在23小时迅速缓解，故即使PaCO2很高也不必立即行机械通气。而慢性哮喘急性发作患者即使CO2升高的程度较轻有可能需要机械通气。对指征判断困难，应及早作气管插管，不宜迟疑不决非创伤性正压通气（NPPV）可使部分哮喘发作严重但尚有自发呼吸的患者免于人工气道和机械通气，推荐的通气模式为CPAP，PEEP4 2cmH2O，压力支持（PS）141cmH20。,致死性哮喘：预防与管理,原因哮喘治疗不力，特别是未进行充分的抗炎治疗患者自我管理较差预防措施发现易患因子，建立高危人群登记，加强随访制定个体化的应急方案，指导患者合理的应对策略强调PEF监测的重要性家中应备有口服激素以在症状恶化时及早
6、服用哮喘有关的过敏症（特别是对食物过敏）：应随身携带预装（pre-loaded）肾上腺素注射器和一个“医用报警”（Medic Allert）手镯以前有致死性哮喘的病史应紧急住院治疗，或将患者直接送入加强监护病房。,脆性哮喘：定义和分型,1977年Turner-warwich提出“脆性哮喘”（BA）的概念分型I型 尽管采取了正规、有力的治疗措施，包括每日吸入皮质激素如二丙酸倍氯米松（BDP）不低于1500ug,或口服等剂量激素，联合使用支气管扩张剂雾化吸入，在一定的疗程内定期检测PEF（如每两周8天，每个月16天），最好连续观察150天，如50%以上时间每日PEF最大变异率40%即可诊断为I型B
7、A。II型 特征为在基础肺功能正常或良好控制的背景下，无明显诱因突然急性发作的气道痉挛，临床症状严重，常可危及生命，有高碳酸血症，需机械通气治疗绝大部分患者发作至少有一次失去知觉或有意识障碍。,脆性哮喘：流行病学,极为罕见，约为0.05%以I型为主，女：男=3：1，年龄多为18至55岁2型病人与1型年龄分布相似，无性别差异。,脆性哮喘：发病机制,迄今不清楚脆性哮喘与其他类型哮的喘患者是否存在不同的发病机制。推测气道水肿：毛细血管后静脉血浆渗出引起的气道水肿、支气管循环中急性血管扩张或静脉淤血以及慢性哮喘气道中新生血管生成会引起气道变窄。狭窄的气道在受到刺激时更容易发生痉挛。肾上腺素可能通过血管
8、收缩机制而减轻气道肿胀，而血管扩张剂，比如2 激动剂，可能加剧气道狭窄。神经反射：胆碱能神经以及局部反射或轴反射引起快速的支气管痉挛神经源性炎症类固醇激素反应性：1型脆性哮喘可能存在体内类固醇药动学的异常，或对类固醇有一定程度的抵抗。,脆性哮喘：危险因子,依从性差不良的社会心理素质（1）对症状恶化的应对能力降低；（2）使症状迁延不愈；（3）过度恐慌综合症。过敏素质 月经前因素 食物不耐受性 2/3的1型患者至少有一种食物会加重其症状低感受性 过量使用-激动剂 感染：肺炎衣原体？,脆性哮喘：处理,改善依从性 避免接触过敏原 免疫调节剂 替代治疗皮下持续注射2 激动剂：1型脆性患者可使用长期、持续
9、皮下注射-激动剂，通常选用特布他林（CSIT）。研究显示CSIT可使部分患者症状有所缓解，PEF变异率变小，口服类固醇的剂量减小。肾上腺素：紧急情况下，特别是对突然发作、迅速恶化的2型脆性哮喘病人，预装肾上腺素注射器（Pre-loaded）可能奏效。白三烯受体拮抗剂,咳嗽变异型哮喘（CVA）,以慢性咳嗽为主要或唯一症状的哮喘，咳嗽多出现于夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，易误诊为支气管炎。据统计在慢性咳嗽的单一原因中，哮喘为24，居第二位，而28的哮喘患者以咳嗽为唯一临床表现。一般认为CVA是一种早期的或较轻的支气管哮喘。,86 例慢性咳嗽病因分布,CVA：发病机制：,以支气管粘膜充血肿胀为主，主要
10、表现为咳嗽。CVA的气道炎症和狭窄可能主要位于大气道，咳嗽受体丰富，受到刺激时主要表现为咳嗽。,CVA：诊断,长期咳嗽（2周以上）的患者应考虑哮喘的可能诊断试验：（1）支气管激发试验、舒张试验；（2）PEF变异率20；（3）治疗试验。使用-2受体激动剂或皮质激素后1周左右咳嗽明显缓解。,胃性哮喘（胃食道反流，GER）,哮喘患者中GER发生率为3075%，而一般人群为58。哮喘患者在食道pH下降时如作酸灌注试验时可出现咳嗽与喘息症状。伴GER的哮喘患者经抗反流治疗药物或外科手术治疗后其哮喘症状明显减轻。,胃性哮喘：发病机制,可能机制微量误吸神经反射2受体激动剂、茶碱、抗胆碱能药物降低食道下端括约
11、肌的张力而引起反流,GER：病因,抗返流屏障功能降低。食管下端括约肌（LTS）功能低下食管酸廓清能力降低：推进性蠕动、唾液的中和、食丸的重力食管粘膜屏障功能破坏：胃酸、胃蛋白酶、十二指肠液、胆汁、胰液以及药物胃十二指肠功能失常，胃排空受阻,GER：临床表现,GER临床表现烧心，上腹部或胸骨后的温热感或烧灼感，多出现于饭后12小时，体位改变而加重胸痛：疼痛部位通常位于胸骨后、剑突下或上腹部吞咽困难反胃胃胀肺部并发症：反流物被误吸入呼吸道，可引起肺部并发症，其发生率可达40%60%，可出现呛咳、窒息，或发生支气管炎、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺化脓症与肺间质纤维化等。,GER：诊断,实验室检
12、查X线吞钡检查食管镜检查24小时食管下端pH测定：pH4者疑有本病食管下端压力测定：正常压力在1.32.6kPa(1020mmHg)。若1.3kPa（10mmHg），常提示有GER。酸滴入试验（Berrstein试验）：食管内0.1N盐酸滴入可诱发胸骨后痛或烧灼感等症状。,胃性哮喘：处理,改变生活方式抑制胃酸药物促进胃动力药物粘膜保护药严重病例可考虑外科手术如胃底折叠术,阿司匹林哮喘,阿司匹林哮喘（aspirin induced asthma,AIA）/阿司匹林三联征包括阿司匹林不耐受、哮喘、鼻息肉，又称Samter syndrom国外发病率约占哮喘患者的2.22.4，国内报道仅占哮喘患者的0
13、.6。以中年女性居多常有多年鼻炎、鼻息肉、鼻窦粘膜肥厚的病史在服用解热镇痛药后15180分钟发生过敏症，表现为鼻痒、流涕、颜面潮红、全身搔痒、荨麻疹，严重者可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、大汗与支气管痉挛，严重者可因休克、窒息而死亡。机制：阿司匹林抑制环氧化酶，使PGE生成减少，而脂氧化酶产物LTD4、LTC4、LTE4合成明显增加。诊断：主要依赖病史，病史不确定者可行阿司匹林激发试验，但有一定的危险性。处理：除一般平喘药物之外，还可行小剂量阿司匹林脱敏疗法。白三烯拮抗剂对AIA有良好的疗效。,激素抵抗型哮喘,哮喘患者对激素的反应性呈现为一个连续的频谱（spectrum）。处在反应谱两端的分别称为
14、激素敏感型（SS）和激素抵抗型（SR）哮喘。1981年Carmichael诊断标准：口服强的松龙20mg/d一周后，FEV1改善30为激素敏感型，15为激素抵抗型哮喘。部分患者需用较大剂量的激素来控制症状，若激素减量则症状恶化，称为激素依赖性（SD）哮喘。真正的激素抵抗型哮喘并不多见，而所谓原发性激素抵抗更为罕见。,激素疗效不良：原因,如果哮喘患者对激素的临床反应不理想，应考虑如下因素治疗因素：依从性不良；剂量不足、疗程不够；给药系统不合适；使用-阻滞剂；持续接触变应原；诊断有误：声带功能障碍；慢性胃-食道反流；复发性血管神经水肿；后鼻滴涕；癔病。复发性血管神经性水肿后鼻孔流滴(PND)癔病,
15、激素疗效不良：原因,继发性哮喘：阿司匹林过敏综合征；血管炎；变态反应性支气管；不可逆的气道阻塞；爱滋病；Churg-Strauss综合征；变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）感染HIV病毒时可引起特征性的CD4T淋巴细胞耗竭，导致一种获得性的特应质状态，并表现为难以控制的哮喘。若CD4T细胞计数低于200/l，即可明确诊断。,激素抵抗性哮喘：发生机制,关于激素抵抗型哮喘的发生机制近年进行了深入的研究，但迄今尚未完全阐明。可能的机制细胞异常；组织异常；激素受体-配体结合异常与细胞核移位异常；受体结构异常；激素抑制基因异常；转录因子的作用。c-Fos和AP-1激素抵抗型哮喘是慢性、未经治疗的、AP
16、-1介导的炎症的结果。,上气道疾病与哮喘,上气道疾病可影响哮喘的临床表现或改变其自然病程，而治疗上气道疾病可使哮喘症状好转。,ARIA提出“一个气道，一种疾病”的概念,过敏性鼻炎与哮喘：具有相似的发病机制和病理改变,花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物,变应性鼻炎,哮喘,变应性鼻炎和哮喘可在相同的诱因下产生,病 因,变应性鼻炎影响哮喘发生的可能机制,反射 A鼻支气管反射 B改变鼻腔阻力的反射 C鼻肠反射 D淹没反射呼吸方式的改变：温度/湿度调节失控鼻-骨髓-肺效应通路：先祖细胞的活化全身性气道炎症反应的增加炎性介质和细胞因子的“窦-肺”沉积,变应性鼻炎（二氧化硅颗粒
17、）,传入神经,神经中枢,哮喘,传出神经（胆碱能神经）,鼻炎患者可通过鼻支气管反射引起哮喘,切断三叉神经,阿托品,鼻后滴漏,喉咽部后壁呈鹅软石样观,鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞,鼻呼吸改为口呼吸为主,干冷空气直接对下呼吸道的刺激,增加了变应原和污染物的吸入,诱发哮喘,变应性鼻炎,后鼻部分泌物倒流,呼吸方式的改变,鼻-骨髓-肺效应通路：祖细胞的活化,抗原,细胞因子骨髓,气道高反应性,气道,粘附分子 病毒感染,鼻气管反射,物理过滤功能,炎症,兼治变应性鼻炎和哮喘,局部治疗：经鼻吸入皮质激素系统治疗：特异性免疫治疗（SIT）抗组胺药物 抗白三烯药物 其它-皮质激素、减充血药物 IgE单克隆抗体等
18、,鼻窦疾病与哮喘,鼻-鼻窦-支气管反射“骤然吸气死”（sudden sniffing death）全身-气道炎症反应增强PNDs,鼻窦炎影像,诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常,Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647,职业性哮喘,职业性哮喘是指在工作环境中吸入致喘物质所引起的一种特殊类型的哮喘，约占哮喘总人数的5以上随着新的化学合成物不断投放市
19、场，职业性哮喘的发病有增高的趋势。,职业性哮喘：临床表现,与一般哮喘类似，主要特点：哮喘症状的发生、发作均与职业性致喘物接触有明确的因果关系，通常在接触职业性致喘物后立即出现喘息、咳嗽、胸部紧束感或呼吸困难，若脱离接触（如休息、节假日）则不再发作，再接触则又发作，如不调离接触环境，则呈反复发作性喘息。,职业性哮喘：诊断,诊断涉及劳动保护和经济补偿。世界各国有相应的法规和限定范围，如英国补偿的职业性哮喘有14类214种致喘物。我国规定的职业性哮喘诊断标准中，只限于直接接触下列职业性致喘物的人员所引起的职业性哮喘异氰酸脂类，包括甲苯二异氰酸脂（TDI）、二苯甲基二异氰酸脂（MDI）、六亚甲基二异氰
20、酸脂（HDI）、萘二异氰酸脂（NDI）；苯酐类，包括邻苯二甲酸酐（PA）、1，2，4苯三酸酐（TMA）、四氯苯二酸酐（TCPA）等；多胺固化剂如乙烯二胺、二乙烯三胺、三乙烯四胺等,职业性哮喘：诊断标准,工作中接触以上范围的职业致喘物，有害工作工龄一般在半年以上；从事该项工作前无哮喘病史；从事此项工作后出现发作性或可逆性哮喘，伴有肺部哮鸣音。有可靠证据表明其哮喘发作与职业密切相关；速发型变态反应用介质拮抗剂、抗组胺药以及肾上腺皮质激素均有预防及治疗效果。结合劳动卫生与流行病学资料等，综合评估，排除由其他因素引起的哮喘或呼吸道疾病，而后依据职业性哮喘诊断标准及处理原则进行诊断与分级。,职业性哮喘：
21、处理,早期诊断与早期脱离接触环境是最基本、最有效的治疗对脱离接触后继续发作者，需进一步查明病因及诱发因素。职业性哮喘急性发作的治疗与一般哮喘相同。,流行性哮喘,如果同一时间、同一地点出现数以百计、甚至上千例哮喘发作，可称为哮喘爆发或流行性哮喘。流行性哮喘的重要性在于同时发生的大量哮喘急性发作可能给医疗卫生机构造成巨大的压力预测流行性哮喘对患者及卫生机构均会有所帮助，一方面可减少接触，另一方面使卫生机构能够为治疗需求的突然增加做好准备。,流行性哮喘：案例,文献报道曾有12个地区发生过流行性哮喘巴塞罗那大豆流行性哮喘：巴塞罗那港口货船装卸大豆时，由于大豆粉尘弥漫，曾反复发生过以港口为中心的大面积哮
22、喘爆发。此种哮喘症状严重，多例需要机械通气，并有死亡的报道。英国百明翰在大雷雨天气曾发生上千例哮喘患者涌入急诊室中。据分析与雷雨使花粉孢子播散以及大气中的放电指数（斯氏密度）增高有关。,难治性哮喘,一个热门话题难于作出准确的界定定义：当使用了最大推荐剂量的吸入治疗后仍未得到有效控制的哮喘？难治性哮喘不仅包括临床处置较为棘手的病例，如通常所说的“顽固性哮喘（refractory asthma）”，也涉及哮喘的预防、管理、监测过程的困难一般包括重症哮喘、夜间哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激素抵抗型哮喘、职业性哮喘，以及儿童和老年性哮喘。,难治性哮喘,难治性哮喘涉及生物学和药理学问题，也涉及社会心理学和社会经济学问题。识别和处理难治性哮喘的意义在于：难治性哮喘患者只占哮喘人群的20，但因为频繁就诊、住院，以及误工、误学，造成的社会经济损失却占整个哮喘的80以上，针对这一人群，制订特殊的预防、管理策略，可以大幅度地降低哮喘防治费用，降低死亡率和伤残率，受到事半功倍之效。,哮喘死亡,难治性哮喘,哮喘患者,气道高反应性/慢性气道炎症,遗传倾向/特应性,哮喘的发病金字塔,哮喘的疾病负担,难治性哮喘,哮 喘,高危人群,疾病负担,
