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1、神经系统常见症状诊治,常见症状,头晕头痛晕厥抽搐与惊厥意识障碍,头晕、眩晕,DIZZINESS&VERTIGO,临床常见的头晕,前庭周围性病变占64.7%BPPV：36.5%前庭或前庭神经元病变30%Meniers 病 4.4%前庭中枢性病变占8.1%心理性占9不明原因13.3%,前庭周围性病变占44BPPV：16%前庭神经元炎 9Meniers 病：5其它14前庭中枢性病变占11精神心理性病变16不明病因13,神经科和耳科的联合门诊调查（812例）,来自全科、急诊或专科门诊评估（4536例）,头晕和空间定向,头晕:空间定向异常感,伴随其他症状空间定向解剖基础感觉传入(潜意识):视觉、听觉、前
2、庭觉关节位置觉、触压觉中枢整合上述任何结构异常都可导致头晕,头晕分类,真性眩晕（vertigo）假性眩晕生理性头晕强烈的晕厥感(pre-syncope)平衡失调感(unbalance)头重脚轻感(light-headedness),生理性头晕,登高头晕：身体晃动时视觉传入不足，新平衡无法重建动作片中追捕镜头：各种感觉传入的不一致（视觉提示快运动而其他感觉无晕动病：各个不同平面的角加速度和线加速度不断传入前庭而无视觉的同时传入在船或飞机上：垂直加速度和大角度的旋转、偏航等外因当离开这种环境，症状马上消失,真性眩晕definite rotational sensation,占头晕1/3,运动幻觉/
3、错觉:对自体或环境中固定物体的感知异常视物晃动：前后向，睁眼（+）旋转感线性运动感和头部倾斜感严重时伴植物神经症状：恶心、呕吐、面色苍白、心悸、脉细数等，甚至晕厥,真性眩晕,或称“病理性眩晕”：前庭系统病变所致进一步区分：前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕,介于三个半规管和耳蜗之间的骨性腔，内含膜性囊：椭圆囊（utricle）：水平囊斑 球囊（saccule）：垂直囊斑囊斑上：耳石,前 庭(耳石器),功能：感受头部方位（倾斜度）的变化 感受直线加（减）速运动,垂直半规管：,水平（外）半规管：直立位和地面成30角，头前倾30与地面平行,半 规 管（SCC),三个半规管互相垂直两侧外半规管在同一平面上一
4、侧前半规管与对侧后半规管互相平行感受空间任何方向平面角加(减)速度,otolith,Vestibular n.,cupula,Hair cells,VIII n,内淋巴流动,毛细胞纤毛移动,细胞去极化,前庭神经 冲动传导至脑干,Endolymphatic fluid,SCC的壶腹嵴、囊斑内毛细胞前庭神经节前庭神经内听道桥脑下缘延髓前庭神经核 脑干、小脑和颈髓、上胸髓前角细胞：眼球震颤（脑干眼球运动神经核）头、颈姿势反射（颈髓、上胸髓前角细胞）脑干网状结构：植物神经反应,前庭向中枢的传导通路,眼球震颤（EN）,定义：眼球的非自主性、节律性的晃动机制：前庭-眼反射（vestibular ocula
5、r reflex,VOR）：解剖基础：SCC冲动通过前庭核到达眼球运动核生理基础：一侧SCC兴奋使眼球移向对侧 抑制则使眼球移向同侧正常情况双侧传入冲动对等分为快相和慢相 慢相：前庭核制定慢相指令的部位快相：大脑皮层的纠偏所致，为EN方向,前庭功能测试,The caloric testing:头抬高 30 30C 和 44C水灌入外耳道，每次持续30s双侧对比,“COWS EN”:cold opposite,warm same(the direction of compensatory EN),前庭周围性眩晕的常见疾病,良性发作性位置性眩晕急性前庭周围神经病变/前庭神经元炎Meniers病迷路
6、药物毒性损害其他,良性发作性位置性眩晕,Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV,椭圆囊囊斑上的耳石脱落,沉积于SCC头位变化致使耳石碎片在管中受重力作用而移动比重大于内迷路淋巴，产生“拔塞效应”，使壶腹嵴发生位移，刺激前庭神经产生,发病机制-管沉石症学说,病因,长期卧床不恰当头位：牙医或美容院诸多患者，尤其老年人，可无病因继发性BPPV:内耳病变：前庭神经元炎、特发性耳聋、Meniere 病、内耳手术后 外伤：甩鞭伤或暴露在线性加速度下,临床特征,BPPV是眩晕的常见原因，占真性眩晕25%老年人中，50%的眩晕是由BPPV引起仅在头位变化时出现短暂性
7、眩晕：翻转、翻跟斗的感觉其他眩晕：持续存在，头部运动时加重伴恶心、呕吐和平衡不能高峰可持续数周，必须数月缓解,眩晕和EN的特征,潜伏期：头位变化数秒后出现（45s）旋转性：视物旋转或闭目有自身旋转感 垂直（向上）和旋转的EN混合短暂性：1min转换性：头回到原位可再次诱发疲劳性：多次头位变化后逐渐减轻,Dix-Hallpike Maneuvers,前庭神经元炎/病,前驱感染：病毒多见单相、自发性、严重眩晕伴随：平衡不能植物神经症状听力正常48h内有缓解，一般持续7-14d平衡不稳可达数月（50%）,治疗,恢复前庭周围结构的恢复中枢代偿：永久性损害后，更慢类似Bells面瘫，可予阿昔洛韦和甲强龙
8、抗组胺药或钙拮抗剂:如敏使朗、西比灵等灭吐药物尽量少用强镇静剂尽早开始活动，物理治疗,加强中枢代偿,Meniers综合症:临床四联征,眩晕伴EN波动性低调耳鸣波动性听力下降耳内闷塞、压力感,40%自限性好转；50%单侧发展成双侧,眩晕特征,睁眼转头时加剧，闭目静卧时减轻持续时间：20min，2-3h转入缓解期超过24h者较少见眩晕结束方式：瞬间即逝剧烈眩晕消失后仍有头晕及步态不稳持续数日之久，此期间可能有位置性眩晕,其他临床特征,耳鸣：最早症状,间歇期自然缓解低频吹风样耳鸣，或持续性蝉鸣声、放气声等听力下降：初为波动性，随眩晕消失听力可恢复或正常，总趋势为进行性下降伴随自主神经症状：恶心、呕吐
9、、出汗、面色苍白、肠道蠕动增加排除其他疾病引起的眩晕,病因和发病机制,内耳迷路内淋巴的吸收障碍所引起的迷路腔内压力增高，毛细胞膜破裂，K+外流浸润前庭神经，导致眩晕和EN常见病因：感染：病毒、梅毒或Lyme病、颞骨炎症自身免疫性：巨细胞动脉炎、肉样瘤病Cogan综合征：伴间质性角膜炎和其他系统性表现外伤后耳漏,迷路毒性损害,与剂量不一定完全相关及早停药会终止损害眩晕、耳鸣、听力下降和平衡失调Tullio现象：大的噪声可导致患者发生眩晕镫骨肌踏板和迷路膜之间粘连镫骨的突然运动将造成迷路的牵拉而发生眩晕数月后中枢发生代偿，患者的日常生活恢复,颈性眩晕-诊断要慎重,这是个被扩大化的诊断椎动脉型颈椎病
10、：只有椎间盘向侧方突出压迫椎动脉时引起，但骨赘伸入椎间孔的情况不易出现交感型颈椎病是椎间盘向前方突出时压迫交感神经而引起：头晕+交感神经受累的表现（心血管异常、胃肠道不适、周围血管障碍、发汗异常等）,常见病因,椎-基底动脉系统血管性疾病后循环TIA:淘汰了椎基底动脉供血不足诊断内听动脉综合征：持续的单侧耳鸣、听力减退和眩晕、ENWallenberg综合征（小脑后下动脉梗塞）：A Horner征B前庭核急性受损:眩晕、恶心、呕吐、EN、倾倒C.舌咽、迷走神经受损:声嘶、呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减弱或消失D.绳状体受损:同侧肢体小脑性共济失调E.交叉性感觉障碍其他：MS、C
11、PA肿瘤、Wernick脑病、眩晕性偏头痛,听神经瘤,CPA脑膜瘤,脑干梗塞,小脑肿瘤,强烈的晕厥感,晕厥：全面的、可逆的脑血流量减少，导致ARAS受累，引起短暂意识丧失和体位性肌张力丧失晕厥前状态：为头晕，伴苍白、视物模糊、耳中轰鸣、出汗，平卧后好转多为一过性,平衡失调（dysequilibrium）,临床表现：只在行走出现，不伴头部异常感觉病因：通常是运动控制系统的病变PD小脑性共济失调AD、正常压力性脑积水、腔隙、硬膜血肿步态失用：老年 宽基步态 后倾 额叶征起立不能-步行不能综合征：精神症状,头重脚轻感,首先要除外前述情况下一些不典型的表现其次要除外过度通气综合征，以及一些心理疾病（抑郁、焦虑、惊恐和广场恐怖）最后要除外多种感觉传入发生异常：周围神经病视觉传导病变颈椎病,对头晕患者的评估,诊断流程,病史询问,先前发作史，是否本次为首发头晕的类型、起病方式和持续时间、与体位/运动的关系相关耳的症状：耳道内压力、疼痛、耳鸣及其特点视觉症状：复视、晃动、倾斜？头痛？颈痛？先前和目前药物应用情况 外伤（手法复位伤、甩鞭伤）、Valsalva动作史（咳嗽、喷嚏、举重等）、感染、异常头位史（牙医、美容院）精神障碍性疾病史：惊恐、抑郁、焦虑、恐怖等,诊 断 流 程,
