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怀宁县参加基本医疗保险人员申报登记表编号:姓名性SIJ男/女出月年月曰正号人员类别()个人参保躁别()新参保()休()呆方式()统账结合()单建统筹参保编号参保时间年月联系电话邮编续保情况原参保单位原参保时间年月寸间年月当年续保缴费额在职转退休医疗补充金补缴年限补缴金额参力江作时间年月日退休时间年月日工资金额木解起始年月个人签名审核人签名复核人签名审核日期：年月日注：1、填表时，应附身份证更印件。2、参保人逾期不按时缴纳基本医疗保险费和大病救助金，不论何种原因社会保险经办机构有权按规定中止参保人享受基本医疗保险待遇和大病救助待遇。3、首次参保缴费6个月后享受在职职工基本医疗保险待遇和大病救助待遇。4、在职转退休应提供材料：企业提供退休批爱或退休待遇核定单，行业统筹单位提供退休批复及退休基本养老金表。机关单位提供怀宁县机关单位工作人员离退休工资审批表、事业单位提供怀宁县事业单位工作人员离退休工资审批表。
