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1、绵阳市（州）公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格项目清单表填报单位（加盖公章）：填报日期：2022年3月22日绵阳市（州）调控目标（元）三级公立医疗机构二级及以下医疗机构绵阳市（州）三级公立医疗机构二级及以下医疔机构43003584调控总价（元）41713476费用类别具体项目名称对应省项目编码三甲（元）次数（次）三乙（元）次数（次）二甲（元）次数（次）二乙（元）次数（次）二乙以下（元）次数（次）门诊诊查挂号费1717171717副主任医师-1137137137137137血浆凝血酶原时间测定（PT）（仪器法）-112111.5111110181活化部分凝血活酶时间测定（APTT）（仪器法）
2、-112111.5111110181血浆纤维蛋白原测定（仪器法）-1181171161151121凝血酶时间测定(TT)(仪器法)-112111.5111110181全血细胞计数+五分类-32.4102.3102.2102101.610乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)4.814.614.41413.21乙型肝炎表面抗原测定(HBSAg)(定量分析加收)-1101101101101101乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)4.814.614.41413.21乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)(定量分析加收)-1101101101101101乙型肝炎e抗原测定(UBeAg)4.814.
3、614.41413.21乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(定量分析加收)-1101101101101101乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)4.814.614.41413.21乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)9.619.218.81816.41糖化血红蛋白测定(色谱法)-1141131131121101梅毒螺旋体特异抗体测定(化学发光发)-3-101391381361321人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HTV)(化学发光法)-3481471451431381丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）（化学发光法）-1481471461441431影像检查单次多层CT平扫-324022
4、212202218221462牙片182172162152122种植体植入种植体置入费（单颗）1339113391111611116111161牙冠置入种植牙冠置入费（单颗）1004110041837183718371扫描建模医学3D建模（口腔）21212121177117711411医学3D模型打印（口腔）25.62125.62121.35121.35117.081医学3D导板打印（口腔）79.24179.24166.01166.01152.851麻醉费及其他局部浸润麻醉502462422402382小换药9292828262口腔局部冲洗上药2222222222三维重建-4481431381341271药品费用甲硝嗖片、阿莫西林胶囊等药品费用-10011001100110011001医疗服务费用总和（上述项目*数量之和）3830.663761.963262.763197.363021.13填表说明：1.非阴影区为填报区域；2.如有其他需要，可填写对应备注栏信息。备注：三维重建不能与医学3D建模项目同时收费，常规心电图检查项目可根据患者实际情况开展。
