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1、产间胎儿监护,产间胎儿监护,目标,复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素采用DR C BRAVADO口诀根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划讨论未来胎儿监护发展趋势,CEFM的历史,1818年：第一次听到胎心1838年：使用胎儿听诊器19世纪60年代：开始EFM1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM,使用CEFM的产妇指征,高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病,使用CEFM的胎儿指征,多胎妊娠宫内生长受限早产（小于37周）臀位Rh同种免疫,使用CEFM的产科指征,引产或加强宫缩产程延长阻滞麻醉宫缩异常颗粒胎粪间断听诊
2、怀疑胎心异常入院时胎心率曲线异常产程中阴道出血,胎儿监护的效果,持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员,CEFM的结果,12随机对照研究，58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差别新生儿抽搐发作轻度减少入住NICU率无差别剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时,监护方法的选择,决定于人员和是否觉得舒适与患者讨论衡量产妇和胎儿的风险程度,间断听诊频率,（或是在每次宫缩后）,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率
3、,将CEFM作为一种筛查手段,局限性特异性低不可靠的曲线预后不一定差优点敏感性较高可靠的曲线预后良好,DR C BRAVADO,Determine Risk风险确定Contraction宫缩Baseline RAte基线心率Variability变异Accelerations 加速Decelerations 减速Overall Assessment总体评估,DR Determine Risk（风险确定）,产前的危险因素产中的危险因素胎儿储备产程进展,C=Contraction(宫缩),监护 的方法触诊外监护探头宫内压监护类型和强度 适当过度刺激（在15分钟内 7）,BRA=Baseline R
4、ate(基线),至少需要10分钟才可确定正常：110160间断听诊：在宫缩间测定基线心率可受下列因素影响早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变、使用药物,心动过缓,心动过速,V=Variability（变异）,正常：在基线上下1015bpm反应出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标在放螺旋电极时最为准确,变异降低的原因,缺氧/酸血症胎儿睡眠周期早产先天异常(中枢神经系统)药物神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感药物皮质激素,变异性,正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点,240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120,90,60,3
5、0,降低,正常,A=Accelerations(加速),定义增加15bpm持续 15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估（BPP,CST）,加速,80,60,40,20,0,240,210,180,150,120,90,60,增加15 bpm 胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,D=Decelerations(减速),需要结合宫缩的类型根据间断听诊无法分类应考虑行连续胎心电子监护,80,60,40,20,0,180,160,140,120,100,80,60,早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关,早减速,80,60,40,2
6、0,0,140,120,100,80,60,160,180,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,可变减速,“肩”部征,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。,晚期减速,晚期减速,O=Overall Assessment(全面评估),评估胎儿情况可靠（I类）可疑（II类）不可靠（III类）处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案,胎监结果的解释,I类图形为正常胎监I类图形预示胎儿正常的酸碱状态I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预,胎监结果的解释,I类图形为正常
7、胎监I类图形预示胎儿正常的酸碱状态I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预,II类图形是不确定的II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素,III类图形是异常的 III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压,I类胎监图形包括：,胎心基线率：110160bpm基线变异适度：5-25bpm无晚期减速和变异减速有或者无早期减速有或无加速,II类胎监图形包括：,II类图形包括所有不能
8、划分在I或者III类中的，是临床处理中遇到的主要部分胎心基线心动过缓但有基线变异心动过速基线变异最小的基线变异（25bpm）,II类胎监图形包括：,加速胎儿刺激以后无法诱导出加速周期的或者间歇性的减速频繁的变异减速伴随最少的或者适量的基线变异延长的减速2 min 但是10 min）频繁的晚期减速，伴有适量的基线变异变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线，overshoots或者“肩征”,III类胎监图形包括：,基线变异消失并有下面任何一种情况频繁的晚期减速频繁的变异减速心动过缓正弦波形,正弦波型,正弦波型,FIGURE 6.36.Intrapartum sinusoidal fetal he
9、art rate(FHR)pattern.There are also moderate variable decelerations present.(From Klavin M,et al.:Clinical concepts of FHR monitoring.Hewlett-Packard Co.,Boston,1977:106),胎儿监护病例图：,对FHR监测图形的进一步解释：在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包
10、括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。,导致胎心率突然降低的原因,人工破膜脐带脱垂阴道检查胎儿头皮取样子宫高张收缩产妇低血压或位置改变,不可靠胎心率的处理,改变监护的方法再评价产妇的生命体征检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂停止催产素的输入（如果在使用的话）声刺激或头皮刺激头皮取血检查改变产妇的体位，给氧，静脉补液宫缩抑制药物羊膜腔内输液准备尽快分娩,头皮血pH的解释,头皮血pH测定的替代,两种方法胎儿声刺激头皮刺激如果加速，pH7.25如果没有加速，解释的资料较少,羊膜腔内输液的情况,胎粪污染的羊水
11、可减少可变减速的发生率入住NICU的比率和胎粪吸入综合征的发生率降低脐带受压减少可变减速的发生率在曲线不可靠的情况下，降低剖宫产的比率,羊膜腔内输液的技术,检查宫颈（扩张，脱垂？）签署知情同意书放置宫内压导管和胎心螺旋电极通过暖血器输入NS或林格液开始时液量：250500ml维持速度：5060ml/hr,羊膜腔内输液的设备,此技术较为简单、安全、有效,未来的发展趋势,胎儿心电波分析计算机胎心宫缩图连续胎儿血氧饱和度测定,小结,评价胎儿和母体的情况是开始胎儿监护最为重要的第一步DR C BRAVADO为我们提供了一种系统的方法来解释胎心曲线胎心率曲线发生变化后有多种方法作出反应经常需要对人员进行
12、新技术的培训,ALSO课程网址,中文http:/also.china-英文http:/www.aafp.org/also.xml,谢 谢！,软产道损伤的预防,软产道的定义：指子宫下段、宫颈、阴道、盆底及会阴等软组织组成的管道。软产道损伤：是难产常见的并发症。有以下几种类型：1、会阴、阴道及盆底裂伤：按裂伤程度分4度 度裂伤：仅有会阴皮肤、阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，出血不多。,度裂伤：裂伤达会阴体肌层，肛提肌及筋膜可有不同程度的裂伤。但未损伤肛门括约肌。度裂伤：损伤肛门括约肌。分完全性和不完全性。度裂伤：累及直肠黏膜损伤在内的完全性度裂伤。,会阴、阴道及盆底裂伤的预防：（1）手术助产前，对会阴
13、条件应有充分的估计，及时作会阴切开，切口要适度，切口保持一致，以免切口向上、向下或向旁撕裂。（2）适当的麻醉使肌肉松弛，缝合技术正确、轻巧，切忌暴力，术后常规检查。（3）术后预防抗生素。,2、宫颈裂伤：多发生于其两侧，严重者可向上延伸，引起大出血。宫颈裂伤的预防：凡子宫收缩良好而有持续出血时，应及时阴道检查。避免宫口未开全，行阴道助产。确诊后立即缝合。,3、子宫破裂：子宫体部或下段在妊娠期或分娩期的破裂。（1）无疤痕性破裂：分自然破裂和损伤性破裂。自然破裂多系梗阻性难产引起。损伤性破裂由于分娩前不恰当适用宫缩剂和分娩时粗暴的阴道助产手术引起。,（2）疤痕子宫破裂：最常见是剖宫产后子宫破裂。子宫破裂预防：（1）做好计划生育工作，减少流产。（2）加强孕产妇管理和产时观察。（3）严格缩宫素的适用。（4）严格掌握手术助产的适应症及操作规范，严格剖宫产指征。,4、产道血肿：会阴血肿、阴道血肿、阔韧带血肿。由于阴道助产、娩出过快、切口缝合不佳、血管或凝血因素引起。产道血肿预防：及早发现，及时处理。抗感染治疗。5、生殖道瘘：难产时生殖道的不同部位被儿头与骨盆过久压迫。生殖道瘘预防：积极处理处理产程，确诊后立即修补。,
