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1、,妇产科,产后出血,定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。此为产科常见的严重并发症，为产科危症之一，应特别重视。主要原因为宫缩无力，临床表现为产道出血急而量多，或持续小量出血，重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿。,简介,产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征暂
2、无内容，点击创建（Sheehan syndrome）后遗症，故应特别重视做好防治工作。,病因,1.子宫收缩乏力2.胎盘因素3.软产道裂伤4.凝血功能障碍,临床表现,阴道流血胎儿娩出后即出现，色鲜红-软产道裂伤。胎儿娩出后几分钟开始，色较暗-胎盘因素。会阴部疼痛，阴道流血不多-隐匿性软产道损伤。休克症状。,检测出血量的方法,称重法容积法面积法,一、子宫收缩乏力,临床特征时间：胎盘娩出后表现:宫底升高，子宫质软如水袋状。与其他因素鉴别方法：按摩子宫或使用宫缩剂后能好转。病因全身因素：情绪，药物，慢性疾病，体质。产科因素：产程，产科并发症或合并症。子宫因素：肌纤维发育不良，伸展过度，受损。,治疗措施
3、,加强收缩：去除病因，按摩子宫，宫缩剂宫腔填塞纱条结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术切除子宫,二、胎盘因素,临床特征胎儿娩出10分钟后胎盘未娩出。并出现大量阴道流血，色较暗。娩出后检查胎盘胎膜是否完整，警惕副胎盘残留。病因胎盘滞留，剥离不全，嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘，胎膜残留,治疗措施,胎盘滞留，剥离不全，嵌顿-阴道，宫腔待查胎盘粘连-人工剥离胎盘胎盘植入-勿强行剥离，可能需切除子宫胎盘，胎膜残留-钳刮或刮宫,三、软产道裂伤,临床特征胎儿娩出后立即出血阴道持续流血，色鲜红。损伤部位一 宫颈裂伤1.初产妇3,9点易裂伤2.向上可延至宫体，向两侧可延至阴道穹窿及阴道旁组织。3.破裂深至穹窿及动脉分支，隐性
4、或显性活跃性出血。二 阴道裂伤 会阴切口顶端，两侧。三 会阴裂伤 分3度,病因,外阴组织弹性差急产，产力过强，巨大儿助产操作不规范缝合止血不彻底，裂伤未及时发现,治疗措施 仔细检查软产道，按解剖层次缝合，彻底止血。,宫颈裂伤大于1应缝合。延及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱，输尿管，必要时经腹修补。阴道会阴裂伤第一针超过裂伤顶端0.5缝合不留死腔。避免缝线穿过直肠粘膜。软产道血肿。切开清除，彻底缝合止血，放置引流条。,四、凝血功能障碍,临床特征持续性阴道流血。血液不凝，止血困难。出现全身部位出血灶。凝血功能检查异常（血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原等）,病因,产科有关的并发症引起 羊水栓塞，妊
5、娠期高血压疾病，胎盘早剥，死胎。合并血管系统疾病。原发性血小板减少，再障。治疗措施首先除外其他三个原因。积极输新鲜全血，血小板，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，凝血因子等。纠正DIC,护理诊断,有组织灌注量改变的危险：与阴道大量出血，不能及时补充，体内灌注量减少有关。有感染的危险：与失血量过多，抵抗力下降，反复检查，操作有关。疲乏：与失血性贫血，产后体质衰弱有关。恐惧：与阴道大出血，有死亡逼近的压迫感有关。,护理措施1、预防产后出血,产前有凝血功能障碍者治疗后再受孕，早孕期人工流产。有产后出血危险因素者，加强产前检查，提前住院。产时第一产程 合理用药，注意饮食，防止疲劳产程延长。第二产程 掌握会阴
6、切开时机，保护好会阴。第三产程 关键 不过早牵拉脐带。阴道流血多立即查明原因。胎盘娩出后仔细检查是否完整，软产道有无撕裂及血肿产后 产后出血发生高峰加强观察 产后出血多发生于产后2h内，所以尤其在这段时间内要严密观察子宫收缩力及阴道出血量，出血的时间和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。还应注意失血的全身症状。充分做好输血和急救的准备。,二、迅速止血，纠正失血性休克及控制感染,一旦发生产后大出血应沉着冷静，反应迅速，在针对不同原因采取止血措施同时，立即通知医生，尽快地恢复血容量，维持各组织、脏器的正常功能状态。切勿惊慌失措。立即采取有效的止血措施，并观察止血效果。（1）子宫收缩乏力：立即以一手
7、在耻骨联合上压制子宫下段，另一手按摩子宫底，压出宫腔内的积血和凝血块，给予缩宫素，肌内或静脉注射、宫底注射。经腹壁按摩子宫底，可刺激子宫，从而使子宫壁血窦闭合。方法：站在患者的左侧，左手在耻骨联合上按压下腹中部，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩。在按摩过程中应将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩。在按摩子宫的同时，立即给予肌内注射缩宫素10u.或缩宫素20u加于25葡萄糖40ml内静脉推注。也可经腹壁直接注入子宫体部肌层（宫底注射）或经阴道注于子宫颈，以加强宫缩。必要时加用麦角新碱肌内注射。注意麦角新碱和缩宫素不宜同时应用，其相互作用抵消。用药后仔细
8、观察，必要时可重复使用缩宫素。,2）胎盘滞留 胎盘嵌顿，立即导尿排空膀胱，给予麻醉镇静剂，帮助胎盘娩出，做好阴道手术准备。方法：一手按摩子宫使其收缩，同时轻压子宫底，另 一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。胎盘部分粘连，在无菌操作下，徒手剥离胎盘，取出胎盘和残留的胎盘组织。做好术前准备。植入性胎盘不能分离，应立即做好腹部手术的准备，进行子宫次全切除术。,3）软产道撕裂软 产道撕裂持续出血时必须注意是否有出血的血管，立即钳合血管结扎后，缝合裂伤处，防血肿产生。不钳合血管单缝合伤口，必致继续出血产生血肿。缝合时应按解剖关系对整齐，逐层缝合，尽量做到恢复会阴，阴道原来的形态。,4）凝血功能障碍 若发现出
9、血不凝，伤口出血不止等，立即通知医生，同时抽血作凝血酶原、纤维蛋白原、3P试验等，配新鲜血备用。并确保输液途径通畅。,3、防治失血性休克,患者取平卧位，保持安静，吸氧保暖，静脉开放补充血容量，纠正酸中毒等一系列休克的抢救措施。严密观察并详细记录患者的意识状态，皮肤颜色，血压、脉搏、呼吸及尿量。大量失血后产妇抵抗力低，体质虚弱，易感染，需严密观察子宫收缩以及恶露的量、颜色，做好会阴的护理，并按医嘱给予抗生素预防感染，加强营养及时纠正贫血。,4、心理支持,提供产妇与家属的心理支持 医护人员应保持镇静的态度，工作要紧张有序，并给予同情和安慰，以增加安全感，适当地向病人及家属解释有关病情和实施处理的目的，针对产妇的具体情况，指导加强营养，增加活力，逐渐地促进康复，调整产后指导计划。,护理评价,1、产妇没有出现失血性休克的临床表现，无面色苍白，心慌，出冷汗，头晕，脉细数及血压下降。2、产妇没有感染，体温正常，白细胞数正常，恶露正常，伤口无脓性分泌物。3、产妇疲劳感减轻，生活能够自理，血色素恢复正常。4、产妇生理，心理上的舒适感加强，亲子互动增加。,
