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1、护理查房,剖宫产手术的护理配合,病例摘要,患者李某，24床，女，35岁，诊断为G3P1孕36W+1，双胎妊娠，前置胎盘，胎膜早破，2011年3月5日12:00入手术室拟行急诊剖宫产手术。一般情况：患者身高163cm，体重85kg,T:37.0度，HR:90次/分，R:17次/分，BP:128/80mmHg，胎心:141及139次/分。患者自觉无腹痛及规律宫缩。实验室检查：血常规:WBC:10.15x109/L；RBC:3.91x1012/L；HGB:105g/L；PLT:250 x109/L。HBsAg（-），HIV（-），血型：A型RH阳性,护士必须关注的要点：,过敏史：普鲁卡因（）青 霉
2、素（）关于双胎妊娠：关于早产：预防仰卧位综合征：,关于双胎妊娠：1.核对血型，联系血库：子宫膨大，肌纤维过度伸展，易造成原发性子宫收缩乏力，另外胎盘附着面大，术中可能会出现大出血。,2.准备较常规多一倍数量的缩宫素，备好子宫切除器械，做好子宫切除的准备。,通过压迫，刺激子宫收缩，减少子宫出血；预防产后腹腔压力突然降低，导致淤血在腹腔静脉和内脏中，使产妇有效循环血量减少，而导致血液下降甚至休克；压迫腹部切口，减少创面 的渗血、渗液。,3.准备沙袋：,关于双胎妊娠：,Company Logo,关于早产：做好通知儿科医生陪娩的准备，做好配合新生儿抢救的准备,关于双胎妊娠：4.准备两份接新生儿的物品：
3、断脐带的用物，新生儿被服5.手术开始后通知两位助产士同时接新生儿,预防仰卧位低血压综合征,Supine Hypotensive Syndrome,是指妊娠晚期孕妇仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失的一组综合征。随血压下降胎儿也受影响，表现胎心率加快，胎动增强，继而胎心率慢，胎动减弱，出现急性胎儿宫内窘迫表现。,妊娠晚期子宫增大，仰卧位时增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使下腔及盆腔内静脉回流受影响，回心血量减少，右心房压下降、心搏出量随之减少，从而引起血压下降出现休克的一系列表现。,增大的子宫还会压迫横隔，引起迷走
4、神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，同样导致血压下降,预防：左侧卧位 麻醉后手术前将手术床左倾15-30或右臀部抬高15-30，把腹中胎儿往左推 上肢静脉穿刺,硬膜外麻醉能阻断交感神经节前纤维，使麻醉平面以内的血管发生扩张，血液淤滞，从而减少回心血量和心排出量，成为发病率增高的原因，,护士接患者进入手术间：根据手术通知单核对病人，与病房护士做好交接工作；查看病例，检查带入物品是否齐全；检查病人术前准备工作是否完成：备皮；更换病员服；取下身上贵重物品和所有饰物；对患者及其家属做好心理护理安全防护,Company Logo,手术工作流程：一、建立静脉通路：选择上肢静脉：受增大的子宫压迫下肢静脉，下
5、肢静脉回流受影响 选择合适的静脉及留置针：利于术中快速输液 二、连接心电监护：除了手术中的生命体征监测外，麻醉操作过程中的监护也很重要 三、准备手术器械桌及新生儿辐射台三、指导患者配合完成麻醉：硬膜外麻醉、单次腰麻、腰硬联合麻醉,Company Logo,手术工作流程：四、放置尿管：排空膀胱，避免术中误伤 五、胎心监测：确认术前腹中胎儿情况六、消毒铺巾七、手术开始完成术中配合八、胎儿娩出，协助助产士完成新生儿护理九、手术结束，完成清点工作，护理记录单，送回病房,手术工作流程：一、建立静脉通路：选择上肢静脉：受增大的子宫压迫下肢静脉，下肢静脉回流受影响 选择合适的静脉及留置针：利于术中快速输液
6、二、连接心电监护：除了手术中的生命体征监测外，麻醉操作过程中的监护也很重要 三、准备手术器械桌及新生儿辐射台三、指导患者配合完成麻醉：硬膜外麻醉、单次腰麻、腰硬联合麻醉,剖宫产手术麻醉的基本要求保证产妇安全，保证麻醉效果，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生保证新生儿安全，选择对新生儿影响小的药物及给药方式，麻醉效果不佳时，严格把握加药的时机要求良好的肌松但不影响子宫收缩,剖宫产手术的麻醉方法 椎管内麻醉：蛛网膜下隙阻滞麻醉 硬膜外麻醉 腰硬联合麻醉全身麻醉：紧急情况下，才会采用局麻：,椎管内麻醉禁忌症,1.中枢神经系统疾病：特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能遗长期麻痹2.穿刺部位感
7、染3.凝血功能异常4.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者禁用5.精神病，严重神经官能症等不能合作的病人，应慎用,The spinal cord（脊髓）,pia mater（软脑膜）,Arachnoid（蛛网膜）,dura mater（硬脑膜）,subarachnoid space,epidural space,用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”感觉。进入硬膜外腔。用22G脊麻针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当脑脊液流出后，注入麻醉药物于蛛网膜下隙。然后退出蛛网膜下隙穿刺针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3c
8、m，置管后将硬膜外穿刺针退出，并将硬膜外导管妥为固定。,综合了脊麻、硬膜外的优点而避免了缺点。起效快，2-5分可产生麻醉效果，5-10分内阻滞作用完全。可较硬节省诱导时间。阻滞完全，肌松效果好。提供较长时间手术期间麻醉，以满足手术的需要。提供术后镇痛，经济实惠，用药量少，镇痛效果好。,腰硬联合麻醉的优势,剖宫产手术应用全麻的指征：严重的凝血功能障碍 脊柱畸形精神疾患或者不能配合其他不适宜选择椎管内麻醉的情况情况危急需立即手术,剖宫产手术应用全麻的缺点：增加母体肺误吸的危险药物对胎儿的抑制母体过度通气可引起胎儿低氧血症和酸中毒通气困难或插管困难的潜在可能性对技术设备要求限制,全麻行剖宫产手术的护
9、理要点：做好母婴的抢救准备工作：插管前准备好吸引器 通知儿科医生陪娩 准备好新生儿抢救设备将一些麻醉后的工作提前完成:提前通知手术医生及助产士就位了解麻醉的注意事项：使用大分子药物，如氯胺酮、司可林等 开始给药到取出胎儿的时间尽量控制在10分之内 避免过度通气，完全清醒后拔管,Company Logo,手术工作流程：四、放置尿管：排空膀胱，避免术中误伤 五、胎心监测：确认术前腹中胎儿情况六、消毒铺巾七、手术开始完成术中配合八、胎儿娩出，协助助产士完成新生儿护理九、手术结束，完成清点工作，护理记录单，送回病房,剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其
10、附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术。,剖宫产的发展史,公元前8世纪罗马法律规定：死后开腹取死胎 1581年报道了活产剖腹手术分娩 1876年的同时子宫体切除 1882年子宫切口缝合 1912年的子宫下段纵切口 1926年子宫下段横切口重大改革,适应证（一）母体方面 1.骨产道异常绝对骨盆狭窄及骨盆畸形。2.软产道异常 手术或药物引起的外阴、阴道及宫颈的瘢痕挛缩。3.产力异常 4.妊娠高血压综合征治疗效果不佳病情不宜继续妊娠，引产条件不成熟者。5.妊娠合并症 妊娠合并严重心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、血液疾病、慢性肾炎肾功能不全者。,。,（
11、二）胎儿方面 1.胎儿宫内窘迫 2.胎位异常横位，望星式臀位，额先露、高直位、骸后位、前倾式不均等。3.过期妊娠合并羊水过少、胎儿宫内窘迫以及胎盘功能不良者。4.巨大儿伴有相对头盆不称或妊娠合并糖尿病或过期妊娠者。5.双胎当第一胎为臀或横位，或伴有其它妊娠合并症或并发症者。6.胎儿宫内生长迟缓经各项监测胎儿可存活者。,（三）胎盘脐带因素 1.中央性前置胎盘。2.胎盘早剥出血严重，短时间内不能经阴道分娩者。3.脐带脱垂宫口术开全，短时间不能经阴道分娩者。,剖宫产近、远期并发症近期并发症母亲：出血、损伤、感染和栓塞新生儿：肺透明膜病变（窒息、湿肺、呼吸窘迫综合症、呼吸道感染）母乳喂养的影响远期并发
12、症母亲：再次妊娠的风险、盆腔炎、高发的异位妊娠、月经紊乱、腰痛儿童：多见情商低和感觉统合失调,剖宫产手术切口,Skin Incision,The Uterine Incision,剖宫产手术过程及配合,麻醉效果确切后，固定好患者腿、手消毒、铺巾,剖宫产手术过程及配合,1.切开腹壁切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则 2.探查腹腔,腹壁的层次,皮肤,筋膜,脂肪层,肌肉,后腹直肌鞘,腹膜,剖宫产手术过程及配合,3.剪开膀胱返折腹膜4.分离下推膀胱,避免膀胱损伤 术中观察,The Uterine Incision,剖宫产手术过程及配合,5.切开子宫 常规取子宫下段横切口：,子宫下段纵切口
13、：,剖宫产手术过程及配合,子宫下段横切口,子宫下段纵切口,剖宫产手术过程及配合,5.切开子宫（3）破膜（4）吸出羊水,Breaking the Bag of Waters（破膜）,剖宫产手术过程及配合,6.娩出胎儿 术者轻柔用手将抬头抬起，助手在宫底施压,剖宫产手术过程及配合,6.娩出胎儿 洗手护士准备好清理新生儿呼吸道的纱布、断脐带的直钳及钳夹子宫的鼠齿钳,术者将新生儿交于助产士，有助产士在新生儿辐射台上剪短残余的脐带并对新生儿进行护理。双胎需两名助产士。,剖宫产手术过程及配合,剖宫产手术过程及配合,7.娩出胎盘,胎儿娩出后，巡回护士遵医嘱给予缩宫素静脉滴注，洗手护士台上给予缩宫素子宫肌壁注
14、射。腹壁沙袋加压。,剖宫产手术过程及配合,8.缝合子宫切口,0号可吸收缝线连续锁扣式全层缝合,剖宫产手术过程及配合,依次缝合腹膜、腹壁各层、皮肤,剖宫产手术过程及配合,同时，助产士及儿科医生将会对新生儿进行护理及身体状况的评价，并将新生儿带出手术室到病房进行1-2小时的新生儿复温。,从医生开始切皮开始到新生儿出生大概需要5-15分钟。而手术的其余部分在30-40分钟之间。,剖宫产手术一共需要多长时间呢？,术中护理观察与措施疼痛寒战,术中护理观察与措施疼痛子宫收缩痛：切口痛：解释、支持鼓励、镇痛泵的使用,术中护理观察与措施寒战,原因：麻醉因素：硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞区温度
15、下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0.5时，则开始发生寒战。生理因素：随着胎儿、胎盘、羊水娩出后，腹腔压力骤然下降，内脏血管扩张而散热增多，促使寒战更容易发生，程度加重。其他因素：及病室温度偏低或保暖不到位。消毒面积过大等，促使寒战发生。,术中护理观察与措施寒战,护理对策 减少热量散失：在手术中注意保暖，如术前加盖棉被，术中用温盐水(37)敷料，保持环境温度 适宜：手术室温度适当提高至2426(不超过28)，湿度60%70%，室内配置一些保温加温装置，搬动时注意保暖。对症处理：吸氧，镇痛，镇静。做好家属的解释工作，精神支持，心理护理,SUMMARY：,病例分析及注意事项剖腹产手术的麻醉选择剖腹产手术方法及其护理配合术中护理要点,讨论时间,
