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1、剖宫产术中应注意的几个问题,剖宫产术是妇产科最常见的手术，毕业一两年的妇产科医生都能掌握此项手术，但即使已工作多年的医生也会在剖宫产手术中出现错误，有时还导致严重的母婴损伤和严重的并发症，引起医疗纠纷。,一、术前准备,选择性剖宫产,包括体格检查、尤其是产科检查、各种检验结果、备血、麻醉师术前检查和麻醉选择。有合并症或并发症的麻醉选择。急诊剖宫产要求30分钟内娩出胎儿，但术者也要扼要询问病史，了解手术指征。,因胎位异常行剖宫产的病人术中发现胎位正常；也有第二产程行剖宫产，麻醉好平卧后再检查胎头已拔露或着冠而在手术室阴道分娩,这样贸然行剖宫产可能对母婴的损伤更大；也有因交接班剖宫产对病情不了解，剖
2、宫产娩出畸形胎儿、经产妇术前已签名要求行输卵管结扎术而术中漏作输卵管结扎术等情况发生。,教训：,二、腹壁切口选择,1、下腹中线切口2、Pfannenstiel切口3、Joel-cohen切口,剖宫产腹壁切口,优点对下腹腔及盆腔暴露良好,容易操作和掌握，再次开腹相对简单,对于采用局部浸润麻醉剖宫产,或可能有其他盆腹腔手术操作,如合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤等,或可能发生产后出血如重度妊娠期高血压疾病、巨大胎、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫及胎头高浮者适用。年轻医生也适用。,下腹中线切口：,缺点切口不美观、腹壁肥厚者可能影响愈合。,优点位置低，较为美观，切口张力小，术后反应轻，愈合能力好，尤其适
3、合腹壁肥厚者。,Pfannenstiel切口,缺点对可能发生的盆腹腔操作多有不便，胎头高浮者可能发生出头困难，再次下腹部手术时开腹较下腹中线切口困难,耗时较多,出血多和容易损伤膀胱。最近有两例腹壁血肿。腹壁下静脉、动脉破裂出血。,比Pfannenstiel切口娩出胎头容易，但切口不太美观。,Joel-cohen切口,三、打开腹壁及腹膜腔,当前次剖宫产手术粘连较严重、麻醉效果不佳、术野暴露困难时，切开腹膜时容易发生膀胱或肠道损伤，如前次手术存在产时感染和子宫切口愈合不良，情况则更加复杂。,因此,切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹膜切口，尽量避开较厚的腹膜，用两把血管钳提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，
4、确认无肠管、大网膜或膀胱后再小心切开。,切开腹膜小口后，如发现子宫与腹壁腹膜粘连，应在非粘连处扩大腹膜切口，然后在直视下锐性或钝性分离粘连，以期暴露子宫下段。但如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤时，只好延长腹壁切口，有时需行古典式子宫体部剖宫产。,四、剪开子宫膀胱腹膜反折,用耻骨拉钩暴露术野，钳起子宫膀胱腹膜反折，在腹膜反折下1-1.5cm处横行剪一小口，然后向两侧弧形延长至10-12cm，注意剪刀弧凸向下，两侧角勿超过圆韧带，避免损伤宫旁及阔韧带内的血管丛。,将子宫下段腹膜膀胱缘提起，用手指钝性分离子宫下段与膀胱间隙，深达3-4cm，以能充分暴露子宫下段为宜，再将已部分游离的膀胱推向切口下
5、端。,当麻醉不满意或病人肠道胀气较严重时，这一简单操作有时也会变得很困难，此时不宜盲目进行，应和麻醉师沟通，等待麻醉效果好转或将病人体位变为头低脚高，或重新排好纱布垫，再在直视下剪开膀胱子宫腹膜反折，尽量避免损伤膀胱。,教训曾有剖宫产术后出现持续性血尿，经膀胱镜检查证实为膀胱损伤，分析损伤原因为在剪开子宫膀胱腹膜反折时因暴露不满意草率操作所致。2010.2.1手术病例。,先天性巨膀胱或因前次剖宫产粘连或炎症导致膀胱上拉，随着妊娠的进展使膀胱将子宫下段及子宫体大部分遮盖，如果按平时正常解剖位置剪开膀胱子宫腹膜反折，势必将膀胱切开后才发现还有一层真正的子宫膀胱腹膜反折未剪开，用手向下还可触摸到导尿
6、管，如导尿管插得靠近膀胱体,剪开膀胱后马上就会见到导尿管。刚工作的一个病例。,另一种情况,如何避免上拉的膀胱壁比平时所见的子宫膀胱腹膜反折颜色白，提起感觉也比反折腹膜厚，最明显的一点为拉高的膀胱常覆盖着曲张的血管，而正常的子宫膀胱腹膜反折很少见到曲张的血管，而且子宫膀胱腹膜反折与子宫之间可见一明显的分隔，当术者未见到此分隔时,切记勿贸然剪开,以免造成膀胱损伤。,补救措施当发生膀胱损伤后不必惊慌，迅速将胎儿娩出缝合子宫后，将损伤的膀胱修补好,术后停留尿管7-10天一般可恢复。,剪开膀胱腹膜返折前注意如见到明显的子宫浆膜下曲张血管，建议先钳夹剪断后用丝线绑扎止血后再切开子宫下段。经产妇要小心。教训
7、,五、子宫切口的选择,子宫下段横切口的高低由胎先露的高低决定。一般选择子宫下段最饱满的部位切开,头位剖宫产切开子宫后最理想是见到胎儿耳朵。,当胎头大部分已入盆，如切口位置偏高，切开子宫后会发现胎肩在切口下,容易导致娩出胎头困难、子宫切口撕裂或形成血肿。胎头较深时，出胎技巧，钳产。当胎头高浮而切口偏低时，容易造成出头困难。若将高浮的胎头推向宫体，变成横位，最后只好被迫采取内倒转术娩出胎儿。,臀位先露较高时，子宫下段横切口过低可造成牵引胎儿腹股沟或胎足困难,剖宫产术胎儿娩出时间过长超过90秒容易导致新生儿窒息。有学者认为：当臀位先露较高而子宫下段形成良好时，选择子宫下段纵切口，容易抓到胎儿下肢娩出
8、胎儿，可避免子宫下段横切口娩出胎儿时用力过度造成新生儿股骨骨折。,妊娠晚期子宫因乙状结肠的影响常出现右旋情况，如不将子宫扶正而行子宫下段的正中切口实际是偏左的；如果切口撕裂常常损伤左侧子宫动、静脉丛而导致子宫大量出血或形成左侧阔韧带血肿；在快速缝合止血的过程中,如不注意,很可能缝扎到左侧输尿管。因此在切开子宫前，了解两侧子宫动、静脉的位置，再选择子宫切口的位置和大小，才能容易娩出胎儿、避免子宫撕裂或血肿形成。,撕裂问题,试产失败，尤其是第二产程行剖宫产,子宫下段横切口应切成大的弯弧形,可增加胎儿娩出的空间。试产失败后的子宫下段常因胎头压迫时间较长导致水肿，脆性增加，如按正常的子宫下段横切口大小
9、娩出胎儿，常导致子宫切口撕裂或血肿形成。持续性枕后位应将胎头转为枕前位后再娩出胎儿，避免子宫和胎儿损伤。,先兆子宫破裂出现病理性缩复环时行剖宫产，病理性缩复环常紧紧包裹胎儿颈部导致出胎困难，这时勉强用力出胎可致新生儿窒息和损伤，应将缩复环剪开，与子宫下段切口成倒T形；还有一种方法为将缩复环每隔1-2cm锯齿形向上剪开0.5-1cm，直到能娩出胎儿为止。后一种方法的好处就是不影响子宫切口的缝合和愈合，再次妊娠子宫瘢痕破裂机会少。,切开子宫时一般在子宫下段中间切一小口，逐层深入，尽量保留一薄层肌肉组织，再用血管钳或手指分开，可避免损伤胎儿。有损伤胎儿面部、眼睛的案例。暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸
10、净羊水后再娩出胎儿，可避免羊水通过开放的子宫血管丛进入母体血液循环而发生羊水栓塞。进修遇到一例。,横位出胎问题,术前再检查胎位，手术人员是否有把握，判断清楚。子宫切口 羊水找到胎足推胎头,臀位出胎,单臀 腹股沟足先露 脚注意分娩机转锁骨骨折 股骨骨折 肱骨骨折,六、子宫切口的缝合,子宫下段横切口的缝合目前多选择一号可吸收线全层连续缝合，止血效果和两层缝合无差别，且缩短手术时间，不影响切口愈合。缝合的针距不要过紧过密，以免影响血液循环，以1.0-1.5cm为宜。缝合切口两端应超越切口0.5cm，可避免因漏缝回缩的血管而形成血肿。会诊血肿病例及我科病例,在缝合子宫切口时,误将子宫下段隆起的后壁横隔
11、当成子宫切口的下缘与子宫切口上缘缝合，当缝合膀胱腹膜反折时发现真正的子宫切口下缘退缩于膀胱后方，只好拆除缝线后对合子宫切口上下缘重新缝合。,误缝,还有一种情况：子宫下段未形成，宫颈管未消失，宫颈口较小，Allis钳钳夹子宫切口下缘时，将子宫颈后唇一并钳夹，缝合于子宫切口上缘，如不及时发现，会导致严重后果。,避免方法在缝合子宫切口前，用手指或卵圆钳向宫颈管阴道方向探试是否与外界相通，将子宫下段隆起的后壁横隔下压，上推宫体，子宫横隔立即展平消失，真正的子宫下缘很快就能找到。,误缝原因经验不足、对解剖结构了解不清、手术中出血多影响术野、麻醉效果差暴露困难等，常常发生在活跃期停滞或第二产程异常剖宫产时
12、。,胎盘问题,娩出胎盘时机检查胎盘探查宫腔扩张宫口,大出血处理纱布填塞B-Lynch子宫动脉结扎髂内动脉结扎,宫腔纱条填塞,子宫血管结扎术,髂内动脉结扎术,前置胎盘手术注意,术前准备 通道 血制品了解胎盘情况开腹后看子宫下段出胎 胎盘缝扎 药物,增加手术,子宫肌瘤卵巢肿瘤阑尾炎家属及产妇沟通、签名,关腹清点器械、纱布,七、术中病情变化,失血性休克或呼吸心跳停止多发生在重度妊娠期高血压疾病出现胎盘早剥、弥漫性血管内凝血、失血性休克急诊剖宫产时,发生原因多为失血性休克未及时纠正,麻醉选择又不恰当，当娩出胎儿、胎盘时，腹压急剧下降、回心血流量突然减少导致呼吸心跳停止。双胎或多胎妊娠剖宫产时，娩出胎儿
13、后如果腹压急剧下降也可发生呼吸心跳停止。预防的方法较简单，慢吸羊水、缓慢出胎、在产妇上腹部压砂袋避免腹压骤降就可预防此类情况发生。,另外，缝合子宫时子宫收缩好,在关腹膜缝合腹壁时麻醉医生反映病人血压低，切勿误认为是麻醉导致血压下降，这时应检查子宫收缩情况，按压宫底，了解产后出血情况。曾有手术完毕后收拾手术布类时才发现产妇出血多达2000ml再慌忙抢救的情况。,输液问题,部分基层医院麻醉医生对孕妇血容量的变化不熟悉，麻醉后血压下降快速大量输液，其中常输胶体液如贺斯等，导致术后心衰，急性肺水肿，需气管插管、呼吸机抢救。曾参加一基层医院抢救，剖宫产术中输液3000ml.,八、新生儿问题,所有的剖宫产
14、手术应有新生儿科医生在场协助处理或抢救新生儿；有的基层医院尚无法做到这一点。如有新生儿窒息可能、早产儿剖宫产、妊娠期糖尿病剖宫产等应尽量有新生儿科医生在场，准备好气管插管和抢救物品。,要求术中结扎时，儿科医生应仔细检查新生儿，认为基本正常后方可结扎。教训曾有肛门闭锁、先天愚型、新生儿心脏有明显病理性杂音等未在术中发现而行输卵管结扎。结扎方法建议采用抽芯近端包埋结扎法。采用输卵管双折结扎切除法(Pomeroy)方法简单，但复通机会高，发生异位妊娠的机会也比抽芯近端包埋法高。教训有一例双胎妊娠剖宫产术中采用双折切除结扎法,术后三月又双胎妊娠,只好再终止妊娠。术前交代复通可能，赔偿。,谢谢,负压产
15、适应症,第二产程延长 持续性枕横位母体疾病 心脏病 高血压 发热哮喘 贫血等疤痕子宫轻度头盆不称，胎头内旋转受阻除外严重胎儿窘迫,禁忌症,胎儿不能或不适宜从产道分娩异常胎位 颜面 额 横胎头未衔接枕后位慎用34W,术前准备,检查器械导尿阴道检查初产妇会阴切开新生儿抢救准备,手术步骤,放置吸引器检查吸引器抽负压 6080ml牵引与旋转不超过10分钟 新生儿VitK1胎儿并发症 头皮血肿 坏死颅内出血 骨折,钳产 适应症,吸引产失败胎儿窘迫枕前位 Simpson 枕后位 枕横位 Kielland产钳 臀位后出头Piter产钳产钳分匙、胫、锁、柄四部分。,手术步骤,麻醉阴道检查会阴切开放左、右叶扣合检查有无钳夹宫颈牵拉 取钳 出胎最好盖住靠面部耳朵一部分,困难,产钳放置困难 胎头位置不正 转正后再放明显头盆不称 剖宫产复合先露宫颈未完全扩张,牵引困难,头盆不称放置位置不正牵引方向错误产力不足,滑脱,放置深度不够产钳与胎头大小不相称头盆不称,并发症,裂伤 软产道 子宫 膀胱血肿 感染远期 盆底损伤 膀胱 直肠膨出 子宫脱垂胎儿 面瘫 骨折 颅内出血中高位禁止作产钳。,出院诊断排序,。重度子痫前期HELLP心功能III级孕产孕周剖宫产羊水少脐带绕颈帆状胎盘一早产活女婴新生儿重度窒息新生儿唇裂,
