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1、功能失调性子宫出血 的激素治疗,概述,功血的分类功血诊断要点功血的性激素治疗选择,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动,卵泡发育与排卵,雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化,孕激素使子宫内膜转化为分泌期,卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,正常月经周期：21-35天经期：2-7天平均失血量：20-60ml,什么是功血？FIGO建立了月经异常工作组，选用3个关键词：异常子宫出血（AUB）、功血（UCD）、月经过多；向6大洲17个国家参加者进行问卷调查，术语应用缺乏一致性,FIGO关于月经异常相关术语的共识AUB（异常子宫出血）作为总的描述性术语，描述一个体征
2、或症状，归属于“异常生殖道出血之下”建议废用“功血”“月经过多”等术语保留术语：经间期出血，不规则子宫出血,闭经，稀发月经，激素避孕突破出血提出：慢性AUB和急性AUB概念,FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统-PALM-COEIN系统,PALM：存在结构变化、可采用影像学或组织病理方法观察检查宫腔息肉（AUB-P）子宫腺肌症（AUB-A）子宫平滑肌瘤（AUB-L）恶性肿瘤和不典型增生（AUB-M）,COEIN是非结构性的异常,凝血异常的全身性疾病（AUB-C）排卵障碍（AUB-O）子宫内膜功能原因（AUB-E）医源性因素（AUB-I）未分类（AUB-N）,新的分类系统目前尚未在国内应用
3、，了解进展与国际接轨,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性：有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性：无周期性排卵 青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血,功能失调性子宫出血分类,功血诊断要点,功能性子宫出血临床诊疗指南功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常 诊断功血首先排除器质性疾病导致的异
4、常子宫出血,功血诊断,诊断依据,-病史-临床表现-体格检查-辅助检查,诊断流程,-确定异常子宫出血模式-除外器质性疾病-鉴别有无排卵 及其病因,诊断流程,首先排除生殖道、阴道和宫颈出血.如是，其他对症诊治月经4个要素：规律、频度、经期、经量确定出血模式：不规则出血：周期、经期、经量都不正常月经间期出血：卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血月经出血过多,病史询问尤为重要,除外器质性疾病导致的异常出血月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血：判断严重程度盆腔B超：排除其他疾病，了解内膜厚度内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过12mm；
5、大于40岁,鉴别有无排卵及无排卵的原因 BBT出血前5-9天孕酮水平子宫内膜病检,无排卵型功血青春期绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血月经过多,无排卵型功血特点,出血原因：卵巢 不排卵 无黄体 激素 单雌激素 无孕激素 内膜 增殖 无分泌期 无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！,无排卵型功血治疗,青春期功血：目标：止血、调整周期 促进排卵（有生育要求）围绝经期功血：目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长,无排卵型功血的止血,内分泌止血：子宫内膜脱落法 子宫内膜生长修复法 避孕药 子宫内膜萎缩法手术止血：刮宫其他止血方法,子宫内膜脱落法,适于：血色素80g，生命体征平稳目的：子宫内膜全部脱落后
6、再次生长止血，故亦称“药物刮宫法”方法：（1）黄体酮2040mg/日 肌注35天（2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天（3）微粒化黄体酮胶囊：200mg300mg，QD，10天注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止撤退出血量较多，必须向患者交代清楚,子宫内膜修复法,目的：给予足量雌激素 使所有子宫内膜处于同步增殖生长 螺旋小动脉关闭 止血快，一般4-6小时 适用于血色素低于70g/L或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者,内膜修复法,戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg-2.5mg，8-6小时一次血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量维持量治疗
7、直至血止后20天停药同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退,对于Hb50g/L，一般情况差，出血发生在短期内，需先进行凝血功能方面的全面检查，或先给与400-800ml的新鲜血浆以补充丢失的凝血因子。需反复检查是否有血液系统疾病，如隐匿性血小板无力症等，或除外妇科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚至妊娠的可能性。止血后，减量过程中，每次减量不得超过之前24小时总量的1/3，否则，容易引起再次出血，如发生，需恢复原用量。,注意事项-内膜修复法,子宫内膜萎缩法,内膜萎缩法：适于：EN较厚，血色素低或一般状况不宜行黄体酮撤退止血者方法：孕激素：如炔诺酮6-8#，q
8、6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，连续20+天,第三代口服避孕药,可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用妈富隆、达英-35等，2-4片/d3天，减量2片/d3，减量1片/d，共20+天左右，血色素正常时，停药来月经注意：减量类似于内膜修复法中雌激素的减量模式止血效果好，方法简单。欧美多采用此法适用于任何年龄的妇女：青春期、育龄期、绝经过渡期,有易栓症、血栓倾向妇女，不宜使用避孕药,辅助治疗 一般止血药：氨甲环酸，止血敏，维生素K等丙酸睾酮：对抗雌激素，协助止血矫正凝血功能：严重出血时纠正贫血：补铁、叶酸，必要时输血抗炎：出血时间长，合并感染,调整月经周期孕激素后半周期疗法：10-14天，3-6周
9、期口服短效避孕药：3-6个周期雌孕激素序贯疗法左炔诺孕酮宫内缓释系统:子宫内膜厚患者,止血后的周期调整十分重要！,绝经过渡期无排卵功血-需注意,绝经过渡期：内膜病变高发年龄段止血：首先考虑刮宫止血；明确诊断后制定激素治疗方案内分泌治疗：孕激素为主，止血、调经、增生症内膜转化,内膜脱落法：黄体酮；炔诺酮（妇康片）；地屈孕酮；安宫黄体酮等内膜萎缩法：Hb小于70g，大剂量孕激素止血后逐步减量复方口服避孕药：可使用。注意潜在风险雄激素：减少出血量宫内孕激素释放系统（曼月乐）：减少经血量达97%，抑制内膜生长,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗 排卵期出血 经前出血 经后出血月经过多的治疗,有排卵型功
10、血-经间出血黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌反应不良卵泡期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,月经周期间出血,建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预围排卵期出血：对症止血黄体期出血：出血前补充孕激素或HCG，早卵泡期氯米芬改善卵泡发育及黄体功能有生育要求，用克罗米芬可改善黄体功能无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素,卵泡期出血：周期第5-7天小量雌激素助修复，或氯米芬促卵泡
11、正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落孕激素：MPA：10mg，10-14天,口服避孕药,排卵期出血,少时仅点滴出血，多时可如少量月经此类出血发生几个周期后常自愈，亦可再次复发一般并不影响健康，只是生活上不便，影响性生活诊断：病史及测量BBT。不伴腹痛或其他症状。可选择的治疗方法：卵泡期加雌激素：补佳乐1#qd 14天黄体期加用孕激素：MPA 4mgqd 10-14天（后半周期）口服避孕药：简单有效，适用于有避孕要求的，3-6个周期,大多无需治疗,月经过多的治疗,月经过多可从主观或客观方面来定义,客观标准：每个周期的MBL80ml,主观判断标准：在生育年龄出现的数个规周期的月经出血过多,注意 25%月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 40%月经量80mlde 女性会认为自己月经正常,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通10mg/次，Bid*20天COC 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏）手术治疗：子宫内膜去除，子宫全切,不同药物治疗月经过多的疗效比较,小结正确判断功血类型：问诊月经四要素确定出血模式规范诊断流程恰当选择性激素治疗方案 无排卵有排卵,耐心：倾听细心：分析精心：选择,
