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1、多胎妊娠,定义,一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿时，称为多胎妊娠。,多胎的发生率,1.Hellin定律：1:89n-12.近年来多胎妊娠发生率有上升趋势 原因：促排卵药物应用和助孕技术（IVF),双胎的分类,单卵双胎 由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎。单卵双胎约占双胎妊娠30%。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿的性别、血型及外貌等相同。,双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎（30%）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎（68%）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎（2%）联体双胎（及其罕见）,双胎的分类,异卵双胎 两个卵子分别受精形成的双胎妊娠。约占双胎妊娠的70%。各自遗传基因不完
2、全相同，故两个胎儿的血型、性别不同或相同，但指纹、外貌等多种表型不同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。,如何区别同卵双生还是异卵双生？,1.性别 性别不同，异卵双生2.相貌 双胞胎就像一个模子里刻出来似的，多半是同卵双胞胎，长得不太像的则多半是异卵双胞胎。3.胎盘 一个胎盘多为同卵双生，两个胎盘就是异卵双胞胎，但不绝对（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎）4.DNA,同卵双胞胎,同卵双胞胎,同卵双胞胎,异卵双胞胎,影响双胎的发生因素,1.促性腺激素的水平 激素水平高者怀双胎的几率更高 激素的水平高低与孕妇的年龄、产次、营养以 及遗传
3、有关,影响双胎的发生因素,2、孕妇年龄 双胎发生率随孕妇年龄增加逐渐升高 35岁左右达高峰后逐渐下降 国外报道：20岁以下发生率3 35岁以上上升至4.5,影响双胎的发生因素,3、与孕妇的产次是相关的 产次增加双胎发生率增加 第四产及以上双胎发生明显增加,影响双胎的发生因素,4、遗传因素：有双胎的家族发生双胎的机率比无双胎家族高47倍,影响双胎的发生因素,5、促排卵药物助孕增加双胎的机会 氯米芬：低剂量能促进垂体前叶分泌促性腺激素，从而诱发排卵。尿促性素：卵泡成熟激素(FSH)与 促黄体生成素(LH)组成。卵泡成熟激素可以刺激卵泡生长与成熟，促黄体生成激素可引起排卵与刺激黄体发育，常常与绒促性
4、素合用以刺激排卵。,多胎妊娠的诊断,病史及临床表现双卵双胎多有家族史曾有服用促排卵药物或体外受精多胚胎移植早孕反应重，中后期体重增加迅速，腹部增大明显,多胎妊娠的诊断,相关检查（1）触诊：子宫大于实际孕周；孕晚期可触及多个小肢体；胎头较小，与子宫大小不成比例；双胎妊娠时胎位多为纵产式。以两个头位或一头一臀常见。（2）B超 早孕 6-7周宫腔内可见2个或多个 孕囊 中晚孕 可以100诊断,多胎妊娠的诊断,生化检测 血hcG HPL 均高于单胎，但无确诊价值 AFP 雌激素 AFP明显升高警惕胎儿畸形 唐氏筛查？,唐氏筛查,检测母体血清中甲胎蛋白、绒毛促性腺激素和游离雌三醇的浓度，并结合孕妇的预产
5、期、体重、年龄、体重和采血时的孕周等，计算生出先天缺陷胎儿的危险系数的检测方法。,双胎孕妇要不要做唐氏筛查？,1.通过检测孕妇血清中AFP、-HCG 进行唐氏综合征筛查只有单胎妊娠参考值，而无双胎妊娠参考值。2.统计资料表明双胎孕妇血清AFP、-HCG 明显高于单胎孕妇，但并不是简单的2倍关系,检查胎儿染色体异常的方法,1.B超 异常情况：胎儿颈后皮肤皱褶增厚、羊水过多、肢体短小、脉络丛囊肿、心脏畸形（以室间隔缺损为主）、侧脑室轻度扩张、胸腹腔积液、胎儿宫内发育迟缓2.胎儿静脉导管（DV）多普勒血流检测 异常主要体现为导管各峰值流速减低3.血清学检查,目前尚无敏感性与特异性的检查方法，建议联合
6、多种检查方法，以提高检出率，降低假阳性率。联合多家医院进行多中心、大样本检测AFP、-HCG 值，建立双胎妊娠母体血清AFP、-HCG 参考值。,与多胎妊娠相关的母体并发症,与多胎妊娠相关的胎儿并发症,双胎妊娠之一宫内死亡,原因：脐带因素 脐带扭转、绞窄、缠绕 双胎输血综合征 胎盘因素 胎盘早剥、前置胎盘 胎儿畸形 妊娠期并发症 子痫,双胎妊娠之一宫内死亡,临床表现：胎动异常 阴道血性分泌物 阵发性腹痛诊断：B超 胎心,双胎妊娠之一宫内死亡,治疗-期待疗法：孕早期，对母体及存活胎儿无不良影响，可严密观察继续妊娠孕中晚期，采用B超、脐血流测定、生物物理评分、胎心监护等全面评价存活胎儿宫内情况，若
7、产兆发生在34周以前，应给予安宝、硫酸镁等抑制子宫收缩；若存活胎儿疑宫内生长受限，或考虑胎儿可能提前终止妊娠，则应积极促胎肺成熟。,双胎妊娠之一宫内死亡,终止妊娠的时机妊娠34周，围生儿病死率高，为分娩的不适宜时机，应尽量避免早产的发生，孕2834周应根据情况适时终止妊娠提高存活儿生存率。妊娠34周者尤其是有妊娠并发症者根据胎儿成熟度或给予促成熟治疗后终止妊娠，并不增加新生儿窒息率及病死率。,双胎妊娠之一宫内死亡,分娩方式的选择 适当放宽手术指征，以选择性剖宫产为宜，分娩时注意产后出血，新生儿按高危儿处理，加强监护。,总之对双胎妊娠之一宫内死亡 1、必须B超检查排除胎儿畸形 2、期待治疗至34
8、周是可行的，需严密监护母体和胎儿生长发育情况 3、在无母婴并发症的前提下，征得家属同意后适当延长孕龄，选择适当的分娩时机和方式，提高妊娠结局的质量。,双胎特有畸形,联体双胎（Conjoined twins）无心畸胎序列征（Acardiac twins sequence）又称为双胎反向动脉灌注序列征（Twins reversed arterial perfusion seguence）,联体畸形,联体双胎的类型,无心畸胎序列征,无心畸胎序列征（acardiac twins sequence）又称双胎动脉反向灌注综合征、无心畸形、无头畸形、假心脏畸形、无头无心畸形。是单卵双胎的独特并发症。正常胎儿
9、被称为“泵”血胎儿，为自己和无心胎儿提供血液循环，无心胎儿为受血儿，受血儿为无心畸形或仅有心脏痕迹或为无功能的心脏。,无心畸胎序列征,类型：（1）无头无心型；（2）部分头无心型；（3）无形无心型；（4）无心无躯干型。无心畸形对双胎均是一种致死性的严重畸形。,无心畸胎序列征,病因：本病的病因不明，已被广泛接受的 假说是“血管反向灌注理论”。双胎动脉反向灌注的结果是：身体下部通过髂内动脉接受氧合较好的静脉血，而身体上部则发生最严重的畸形。,无心畸胎序列征,超声诊断要点：双胎中一胎形态、结构发育正常，另一胎儿出现严重畸形，以上部身体严重畸形为主，可表现为无头、无双上肢、胸腔发育极差，可有微弱胎心搏动
10、或无胎心搏动。超声检查临床意义：定期监测胎儿生长情况和血管状态，监测羊水量及“泵”血胎儿是否存在水肿、心力衰竭、无心胎儿脐带有无血流信号等，“泵”血胎儿出现充血性心力衰竭是预后不良的标志。超声监测对临床采取保守治疗、姑息治疗、介入治疗等有指导意义。,双胎输血综合征(TTTS),双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症。在子宫内一胎儿通过胎盘间的血管吻合支将血液输送给另一胎儿，由于双胎间明显的血流动力学异常而引起一系列病理生理改变及临床表现。,病理生理,多数单绒毛膜囊双胎妊娠双胎间血流平衡，羊水量相同，两胎大小相等，不出现TTTS 共同胎盘，病理发现其内有多种形式的血管吻合，发生率高达85100%（
11、单绒4%-35%，所有双胎1.6%）动脉动脉吻合 静脉静脉吻合 动脉-静脉吻合,病理生理,供血儿 受血儿 血容量减少 血容量过多 尿少 尿多 羊水过少 羊水过多,供血儿向受血儿输送血液，逐渐地处于低血容量，动脉压降低、贫血、心脏体积小、体重轻，类似于胎儿生长受限，同时因低血容量造成肾脏灌注压降低、肾小球发育不良及心房钠肽素分泌减少，引起尿液生成减少，以致羊水过少，严重者可致胎儿被羊膜包裹贴附于宫壁一侧，形成“贴附儿，甚至出现胎死宫内。,受血儿则因不断接受血液，出现循环负荷过大、多血症，动脉高压、心脏肥大，导致高输出量性心衰，进一步则出现胎儿皮下水肿，胸、腹水及心包积液等。同时因受血儿肾小球数量
12、及体积增加，肾灌注压增加，排泄功能加强，体内心房钠肽素分泌增加，导致尿量过多，而引起羊水过多。,TTTS,TTTS的分级,I级：出现羊水过多羊水过少序列（受血胎羊水过多 8 cm，供血胎羊水过少 2 cm）供血胎膀胱可见，多普勒正常。II级：供血胎膀胱不可见，多普勒正常。III级：供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异常多普勒(脐动脉舒张末期峰缺如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动)。IV级：出现水肿（一个或两个）。V级：胎儿死亡（一个或两个）。,TTTS的临床诊断标准,产前诊断（主要为B超）单卵单绒毛膜双胎I双顶径(BPD)差5mm、腹围(AC)差 20mm、股骨长度(FL)差 6mm、双胎估
13、计体重差20%；两个羊膜囊大小有明显差异。大胎儿羊水过多，膀胱充盈，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；两脐带及血管数有差异；与脐带相连的胎盘小叶大小有差异；一胎儿有水肿或充血性心力衰竭表现，如进行脐血管穿刺，两胎儿血红蛋白浓度相差50gL。-符合2项以上可以考虑诊断TTTS,双胎输血综合征(TTTS),产后诊断胎盘检查 供血儿胎盘苍白、萎缩，受血儿胎盘肥大；胎盘灌注检查胎盘，明确是否存在胎盘血管吻合。胎儿血红蛋白浓度及出生体重差异，急性双胎输血综合征以血红蛋白浓度差值50gL为主，体重差值做为参考；慢性双胎输血综合征应以体重差值20 或 15 为主，血红蛋白浓度差值50gL做为参考；,双胎输血综合征
14、的处理,产前治疗 羊水减量法 胎儿镜下激光凝固吻合血管法 羊膜中隔穿孔术 脐带结扎术,双胎输血综合征的处理,产后治疗 供血儿 失血导致贫血，血容量降低等，可以根据实际情况给予输血等相应处理 受血儿 红细胞增多，血液粘滞度增高，出现血流缓慢、微循环障碍、脏器灌注不足、心脏负担过重等危重征象时，应引起重视，必要时换血治疗。,TTTS预后,1、28周以前未治疗的TTTS其围产期死亡率可高达90100。2、孕28周后发生TTTS者，其围产儿死亡率亦可达40%80%。3、两羊膜腔羊水相差越严重者，预后越差，生存率低于20%。,综上所述，TTTS是双胎妊娠的一种特殊并发症，发病机制与胎盘血管吻合有关，产前
15、诊断主要依靠严密的产前超声监测，产后同性别双胎如出现“一大一小、一重一轻、一红一白”应考虑双胎输血综合征，并仔细检查胎盘，进一步做血红蛋白及体重的测定。,多胎妊娠期的处理,营养：足够热量、高蛋白质、高维生素、预防贫血防治早产：休息，保胎预防妊娠期并发症严密监护胎儿生长发育情况及胎位变化,终止妊娠的指征,合并急性羊水过多，压迫症状明显胎儿畸形母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者,分娩期处理,分娩方式：根据母体情况、胎位、体重（总40005000g），降低围产儿死亡率剖宫产：1）第一胎儿为肩先露、臀先露；2）宫缩乏力致产程延长；3）胎儿窘迫；4）联体双胎孕周26周；5）严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如重度子痫前期、胎盘早剥等。,产后处理,积极防治产后出血产后预防感染治疗贫血早产儿及低出生体重儿转NICU,
