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1、妊娠期宫颈机能不全行宫颈环扎术患者的护理 个案查房,流程,一 相关知识二 责任护士汇报病情 三 查看病人四 提问五 王主任分解六 点评,一、相关知识 宫颈位于子宫与阴道之间，在非孕期其长度约为2530 mm。在怀孕期间，它主要作用是在胎儿外部形成一个屏障，其长度是一个动态变化的过程，妊娠最后三个月以前，长度相对稳定，孕1422周官颈长度约为3540 mm，孕2428周时平均缩短到35mm，而到孕32周以后，宫颈的长度约为30 mm。宫颈机能不全也叫宫颈内口松弛症，是导致妊娠晚期流产、早产的主要病因之一，发生率为0.1%-0.2%。,宫颈机能不全的原因及诊断：,宫颈机能不全常见的原因：阴道分娩造
2、成的宫颈裂伤；人工流产或刮宫时宫颈扩张过快；宫颈锥切术后，先天性宫颈发育不良、过小；以及孕妇本人在胚胎期的雌激素暴露等 宫颈机能不全诊断：1）既往妊娠史：有流产尤其是妊娠中期(2022周)流产史。无明显的宫缩而宫口开大、羊膜囊膨出而发生流产。（2）阴道检查：典型的病例是妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大2 cm以上，宫颈管缩短并软化，尤其是软化更为重要。（3）B超检查：B超检查对早期诊断宫颈机能不全非常重要。妊娠中期在无宫缩的情况下：a、宫颈管缩短，一般认为与正常妊娠相比缩短30以上；b、宫颈管管状扩大，自外口到内口的颈管腔10 cm以上开大；c、宫颈内口开大，呈楔形或漏斗形，羊膜囊膨出，残留
3、宫颈管长30 cm以下。,手术方式,1 shirodkar法：,2 McDonald环扎法：此法比较简便。在宫颈与阴道交界处，缝针穿过粘膜及肌层，然后又穿出粘膜，环绕宫颈缝45针，注意避开两侧血管，然后打结，其优点是手术简单，容易拆线。,3 Lash法：,宫颈环扎术的适应证、禁忌证和并发症,1、宫颈环扎术的适应证(1)宫颈机能不全高风险的妇女可以作预防性的环扎术。(2)在那些宫颈开始变短时(如：超声监测下)预防性的环扎术可能有阻止宫颈进一步地变短的作用。(3)在宫颈已经扩张、在官颈外口可以见到胎膜膨出的孕妇可以作紧急性官颈环扎术。2、宫颈环扎术的禁忌证：严重的胎儿畸形，宫内感染，活动性出血，早
4、产已发动，早产胎膜早破甚至死胎。3、宫颈环扎术的并发症宫颈环扎术的并发症有：出血、感染、可能增加子宫收缩的风险、宫颈创伤、胎膜早破和缝线异位，环扎物难以去除，甚至会导致胎儿或母亲死亡。宫颈撕伤，瘢痕以及每次妊娠都需做环扎术是其远期并发症。另外，如果作过环扎术后孕中期胚胎停止发育或死亡，此时宫颈又较紧，不能通过扩张宫颈来完成清官术，则必须行子宫切开。,临床资料1.资料 我院1996 年1月一2009年1月采用宫颈环扎术治疗宫颈机能不全患者32例，年龄22-39岁,均在孕4-6月流产,26人第一次妊娠流产，2人有人流史，3人有足月分娩史。2.方 法 入院后卧床休息，常规予黄体酮肌注，硫酸镁静滴治疗
5、1-3天，无明显流产迹象者均采用McDonald法，硬膜外麻醉，用大号三角针10号丝线或双股7号线，逆时针间断环绕宫颈黏膜缝合3针于前穹隆打结，留线2-3cm便于分娩时拆线，打结后子宫颈容指尖为度，术后卧床休息,继续抑宫缩预防感染治疗3-5天,宫缩明显时加黄体酮肌注。经监测无宫缩后，停用抑制宫缩的药物。若观察仍无宫缩后1一3d出院。2.结 果 32例患者中，28例孕足月经阴道分娩；1例超过预产期因巨大儿行剖宫产；2例孕35周因胎膜早破早产；1例为双胎妊娠行宫颈环扎术，6月余因羊水过多子宫张力过大突然破膜流产。,护理,（二）、术 前 护理,（三）、术 后 护理,（四）、出 院 指导,（一）、心
6、理 护理,（一）、心 理 护理多数宫颈机能不全的孕妇曾有过自然流产及早产史，希望通过手术能保住胎儿，同时又担心手术失败导致流产或早产，表现出不同程度的心理紧张，如经常反复询间手术过程及风险等，因此，护士在治疗和护理过程中应耐心、详细地向患者讲解各项护理操作的目的，指导患者听音乐、看杂志等分散注意力的方法，介绍成功病例.尽可能多接近患者，并向患者讲解手术过程和手术前后的注意事项等相关知识，使其树立手术成功的信心，以最佳的心理状态配合医生进行手术。,（二）、术 前 护理1.完善检查。术前检查血、尿常规，凝血功能，做好会阴备皮，保持外阴清洁卫生。2.生活 护 理。由于多数患者需要绝对卧床休息，生活上
7、不能完全自理，应经常巡视病房，协助做好生活护理。向患者讲解术前注意事项，禁食水6h，禁灌肠，术中留置尿管。指导训练床上排便的方法及保证充足的睡眠。3.药物应用。术前如合并流产或早产出现宫缩，应根据宫缩情况遵医嘱给药，常用25%硫酸镁7.5g加人5%葡萄糖500ml静脉滴注维持，同时严密观察患者的呼吸、心率、膝腱反射、尿量等情况，孕妇无明显宫缩后遵医嘱送手术室，在硬膜外麻醉下行宫颈内口环扎术。,（三）、术 后 护理1.生活护理。缝合术后需去枕平卧6小时，由于大多数孕妇需卧床保胎，应加强巡视，关心体贴患者，协助做好生活护理。向患者讲解过早下床活动易引起缝合创面出血，协助患者床上排便，避免患者因不习
8、惯床上排便而发生便秘或尿潞留，并使患者意识到便秘或尿储留均可挤压子宫从而诱发宫缩。指导孕妇及家属定时活动和按摩下肢，防止下肢静脉血栓，对长期卧床的孕妇需指导定时按摩下肢以便预防下肢肌肉萎缩。如停用宫缩抑制剂一天后无宫缩或阴道出血，可床旁或下床活动，但应循序渐进地增加活动量，避免中度以上的体力活动。2.病 情 观察。孕妇术毕回病房后应观察生命休征。测血压1次/h连续8h平稳后停止。护理中应重视倾听患者主诉，严密观察宫缩情况，多数孕妇常无明显腹痛，仅感腹部发紧或发胀，因此，应向孕妇讲解何谓宫缩，以及有效宫缩和无效宫缩的区别，同时教会孕妇如何区分宫缩痛与宫颈内口环扎术导致的不适，以便消除患者紧张情绪
9、，及早发现病情变化，及时给予处理。由于宫颈缝扎留线相当于阴道异物，可出现阴道流液，应与胎膜早破现象进行区分;且因宫颈环扎手术，术后常有少量阴道出血，应注意观察出血量和性状，通常血性分泌物可持续3一5d，血量逐渐减少，性状由暗红色粘稠状血性分泌物逐渐变为淡粉色浆液性分泌物，最后无出血或分泌物。护理人员应每日观察阴道分泌物的色、量、味,指导孕妇如自觉宫缩、阴道流液、流血等情况，立即报告医务人员，如宫缩较强，可遵医嘱抬高床尾，必要时协助医生检查宫颈的颜色和缝线有无脱落，避免宫颈淤血、损伤和坏死。,3.用 药 护理。术后子宫收缩强度是影响手术成功的重要因素，应遵医嘱合理使用抑制宫缩的药物。常用的宫缩抑
10、制剂如硫酸镁，为确保硫酸镁的有效维持剂量，应根据宫缩情况遵医嘱使用输液泵控制滴注速度.使硫酸镁匀速滴人体内，术后常给予25%硫酸镁7.5g加人5%葡萄糖500ml静脉滴注维持，根据宫缩情况遵医嘱调节硫酸镁每小时的入量，并记录硫酸镁每日的实人量。若给药速度过快或用量过大，可引起呼吸抑制及血压骤降或心律失常等不良反应。用药过程中要严密观察呼吸、尿量、膝腱反射的情况并记录。由于膝腱反射消失常是最早出现的中毒体征，临床护理过程中应重视监测膝腱反射是否存在.当膝腱反射消失，呼吸28周，在使用宫缩抑制剂的同时，应遵医嘱给予地塞米松5mg肌肉注射2次/天，连用3d促胎肺成熟，以提高胎儿存活率。4.胎儿监测。
11、住院期间密切观察胎心、胎动情况。护士应教会孕妇如何自数胎动，说明其意义所在，让孕妇能做到很好的配合。嘱孕妇多取向左侧卧位，改善胎盘血供情况，利于胎儿发育。妊娠18周以上应用多普勒听胎心音3次/d，28周应行胎心外监护，了解胎儿宫内氧储备能力。定期B超监测宫颈长度、内口的变化及胎儿大小。,5 预防感染。术后根据病情和遵医嘱给予对胎儿无害的抗生素，留置尿管期间应注意保持外阴清洁，指导孕妇多饮水，并给0.02%碘伏棉球擦洗外阴2次/d，做好便后擦洗，拔除尿管后督促床上排便，防止因尿储留或膨胀的膀胱压迫子宫诱发宫缩。若阴道少量流血或有血性宫颈分泌物，应会阴置消毒卫生棉垫，预防逆行感染。术后3d内测体温
12、3次/d如体温超过37.5应及时报告医生。同时及时追踪血、尿常规和宫颈分泌物培养结果，遵医嘱监测血C一反应蛋白，了解有无宫内感染。6.饮食护理。术后6h可饮水，如无不适7一8h后可进普食。手术后因卧床休息，肠蠕动减少，加上不敢用腹压，易发生便秘。因此，应指导患者制订合理的饮食结构，多吃蔬菜、水果等纤维丰富的食物，以保持大便通畅，防止便秘。必要时可使用缓泻剂如开塞露1/3或1/2支外用,严禁灌肠，因灌肠可刺激宫缩，引起流产。指导患者多饮水，每日2000一3000ml，大多数孕妇宫颈环扎后需静脉滴注硫酸镁，且妊娠期间血液处于高凝状态，多饮水可增加尿量，预防镁中毒、静脉血栓形成及泌尿系感染，向孕妇训
13、解多饮水的好处以取得其配合。,（四）、出 院 指导根据病情嘱患者卧床休息，避免重体力劳动及增加腹压动作，如洗衣、拖地、大笑、提重物、咳嗽等，若无流产症状时，可做较轻闲的工作。指导患者避免过多刺激乳头或经常性按摩腹部等以免诱发宫缩。教会患者数胎动做好自我监护，以便及时发现胎儿异常情况。保持外阴清洁，每晚可用温水清洗外阴，勤换内衣裤。禁止性生活，加强孕期监护，每2-4周产前门诊复查.如阴道流血、流液及腹痛，及时到医院就诊，并告知向接诊医生说明病史，以便及时拆线，防止发生意外。若无异常情况发生，在妊娠37周时可拆除缝线等待临产，如择期手术者，可在剖宫产手术同时拆除缝线。,总结通过宫颈环扎术修复并建立
14、正常的宫颈内口形态和功能是治疗宫颈机能不全的有效方法。做好手术前后的护理是手术成功的重要保障，其中重视患者的心理护理，严密观察病情及用药反应，预防感染，做好卧床期间的生活护理和饮食排便指导，出院前给予详细的出院指导，出院后的随访等有效的护理措施提高了手术治愈的成功率，并取得了良好的妊娠结局。,二、责任护士汇报病情 19床 彭月林 女 39岁因G5P1孕16W 宫颈机能不全于02月19日15：30入院。入院后遵医嘱抑制宫缩药物应用,完善相关检查，准确记录24小时尿量。协助卧床休息，给予心理护理嘱其多食蔬菜、水果保持大便通畅。02月23日15时医嘱在硬麻下行宫颈环扎术，15：30术毕回室。现在患者
15、术后第三天，一般情况好，尿管在位通畅，医嘱继续卧床休息、抗感染治疗。,患者存在的护理诊断如下：1、焦虑与担心手术失败导致流产或早产有关 2、生活自理能力缺陷与疾病有关 3、潜在药物中毒的可能与硫酸镁治疗有关 4、舒适状态改变与被动体位有关 5、知识缺乏：缺乏术前术后配合及出院后康复知识 6、排尿模式改变与术后留置尿管有关 7、潜在感染与会阴部切口及留置尿管有关 8、潜在并发症：静脉血栓,护理措施：1.热情接待病人，耐心为病人做好入院宣教：病区环境、管床医生、责任护士，相关规章制度等。2.关心体贴病人，经常与病人沟通，充分了解其心理状态，鼓励家属陪伴，鼓励病人与其他病友交流，让其有安全感。3.讲
16、解疾病知识及治疗情况，让病人了解手术的意义及手术前后的注意事项。4.保持病房清洁卫生，为病人提供一个安静、清洁舒适的休息环境。5.加强病房巡视，协助满足其基本需要。6.将呼叫器置于可及处，及时满足病人需求7.严格控制硫酸镁滴速，注意观察硫酸镁中毒反应;尿量25ml/h,呼吸16次/分，膝反射存在。如有异常及时处理。8.备好10%葡萄糖酸钙。9.遵医 嘱 完善各项化验检查。做好会阴备皮，保持外阴清洁卫生。向其讲解术前、术后注意事项。10.术后去枕平卧6小时,六小时内指导按摩双下肢,做踝关节旋转、膝关节屈伸运动，六小时后协助患者翻身，鼓励床上多活动。,14.遵医嘱抗感染、抑制宫缩药物应用。15.指
17、导病人出院后:以卧床休息为主，避免重体力劳动及增加腹压动作，如洗衣、拖地、大笑、提重物、咳嗽等，若无流产症状时，可做较轻闲的工作。加强营养，多食富含蛋白质、维生素的食物。避免过多刺激乳头或经常性按摩腹部等以免诱发宫缩。教会患者数胎动做好自我监护，以便及时发现胎儿异常情况。保持外阴清洁，每晚可用温水清洗外阴，勤换内衣裤。禁止性生活，加强孕期监护，每2-4周产前门诊复查.如阴道流血、流液及腹痛，及时到医院就诊，并告知向接诊医生说明病史，以便及时拆线，防止发生意外。若无异常情况发生，在妊娠37周时可拆除缝线等待临产，如择期手术者，可在剖宫产手术同时拆除缝线。,11.做好留置尿管的一般护理，每日给予会阴护理，更换尿袋。观察尿液的色、量、性质。12.保持床单元的清洁、干燥、平整。13.鼓励病人多饮水，每日20003000ml。,
