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1、妇科腹腔镜手术穿刺方法,学习内容,1腹腔镜手术特点2 病人体位的选择3 腹腔穿刺常用的器械 4穿刺方法 5腹壁穿刺部位 6穿刺的要领及技巧,腹腔镜手术特点,腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛，腹腔镜手术有以下特点：（1）手术非直视下进行，是在二维影像下的操作；（2）手术的体位不同，常需要头低脚高位；（3）手术时需要气腹以暴露手术视野；（4）手术器械常常为电手术器械或其他有能量的器械；（5）手术并发症在术中不易发现或容易忽略，而且腹腔镜处理并发症有一定困难，常需要开腹完成。,病人体位的选择,妇科腹腔镜手术是应选择具有调节功能的手术台，并配有妇科手术膀胱截石位所需的置腿架及垂头仰卧位时防止身体下
2、滑的肩托，置腿架和肩托均应配有海绵垫各二对。仰卧位：单纯附件的手术、未婚患者的肌瘤剔出或简单的腹腔镜探查等不需要放置子宫操纵器的手术可采用。膀胱截石位：子宫手术，或需借助子宫操纵器摆动子宫以利于术野暴露和手术操作，或需经阴道进行手术操作可采用。,腹腔镜穿刺常用器械,常用的有Veress穿刺针（气腹针）。它是一个弹簧针，相当于18号穿刺针的粗细。它里面有一个钝头的针芯，带有一个弹簧，外鞘的顶端呈锐利的斜面。穿刺针穿刺遇到组织的阻力时，中间的钝芯回缩，锐利的外鞘露出，可以切割组织刺入腹腔；而当穿刺针刺入腹腔后，组织的阻力消失，针芯弹出，将外鞘的锐利部分遮挡，避免穿刺针损伤肠道或血管。,腹腔镜穿刺常
3、用器械,另外一种器械叫Trocar。一种套管针套筒，穿刺套管由套管鞘和套管针两部组成，制造Trocar的材质各种各样，有金属的，也有塑料的，套管有大、有小、我们用的Trocar一般是光滑的，为金属材质，常用的直径有5mm、10mm、针芯为三棱形或六棱形。,穿刺的分类,闭合式：即进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。开放式：即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar，再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有粘连的高危患者，亦可用于妊娠
4、期间腹腔镜手术。,穿刺的分类,Trocar直接插入法：即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法（Optic Trocar）：即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。但所用的Trocar均为一次性，成本高，不适合广泛应用。,图片演示,巾钳钳夹脐孔两侧皮肤,图片演示,三角刀切开皮肤,图片演示,切开皮肤到腹膜,图片演示,直视下置入Trocar,学员在猪身上练习Trocar直接插入法,穿刺点的选择,穿刺部位的选择 脐部为首选的观察孔穿刺点妇科手术为盆腔内脏器
5、手术,女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说,在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱,血管稀少,其解剖层次由外到内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此,脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。,穿刺点的选择,操作孔常用trocar穿刺部位妇科手术为盆腔手术,因此第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位,第3操作孔为右侧麦氏点处，第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操
6、作孔距离大于8-9cm。必要时为便于操作,可在腹壁做任一一点穿刺。操作孔穿刺点部位的选择遵循原则：便于手术操作、美观、微创伤原则,同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管,如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。,穿刺的要领及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远地按在套管顶端，防止穿入过深。穿刺的时候一定要浅入即止。如果进腹膜的感觉清晰，那就不会进得太深，即使我们拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。有的患者腹壁比较韧，很难一次穿进去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。,穿刺的要领及技巧,正确掌握穿刺的力
7、度：要从以下三个“度”上掌控力量。首先要掌控它在中线上的角度，与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度。其次要掌控左右角度，左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管。再次 要掌控住自己的力度，力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。,穿刺的要领及技巧,特别注意Trocar的尖端到了筋膜就要注意了，因为腹膜是承受不了多少力量的，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，对着盆腔，慢慢地进去腹腔。在穿过筋膜的时候需要一些力量，要给一个持续而缓慢的压力，把筋膜扩开。,图片演示,Trocar与皮肤垂直,图片演示,45
8、向前推进,图片演示,手感进入腹腔,图片演示,置镜探查,图片演示,确认进入腹腔,图片演示,接气腹,图片演示,腹腔镜直视下避开皮肤周围血管,图片演示,辅助穿刺孔,图片演示,直视辅助穿刺,学员在活体动物猪身上建好的穿刺点,学员在活体动物猪身上建好的穿刺点,穿刺原则总结,保持气腹针和trocar的锋利，保护针芯工作完好。不论是气腹针穿刺方法,还是trocar直接穿刺法,均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛。增大腹壁与腹膜后距离。禁忌使用暴力。无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90,垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45，对着盆腔，慢慢地进去腹腔。,穿刺原则总结,直接穿刺者,进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体,待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。保证足够的腹内压(妇科手术常设定腹腔内压力1215mmHg);镜下做腹壁透光检查;腹腔镜直视下避开腹壁血管。避免损伤腹壁血管。,总 结,总之，熟悉腹腔镜技术穿刺相关解剖标志,注重各项腹腔镜基本技术的培训,减少或避免穿刺并发症的发生,才能更好地推动腹腔镜手术的普及和应用。,
