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1、1,子宫内膜癌诊治,2,子宫内膜癌子宫内膜癌：又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大肿瘤之一，好发于更年期和绝经期，多见于未婚、少产、肥胖，伴高血压病、糖尿病的妇女。近年发病率有上升趋势，与宫颈癌比较，已趋于接近甚至超过。,3,病因1.长期持续的雌激素刺激 子宫内膜在雌激素的长期持续刺激又无孕激素拮抗可发生子宫内膜增生症也可癌变2.体制因素 内膜癌易发生在肥胖高血压糖尿病不孕或不育及绝经的妇女3.遗传因素 约20%内膜癌患者有家族史目前对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚根据临床资料与流行病学研究结果子宫内膜癌的发生机制可分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。,4
2、,一 概况：两种类型雌激素相关型与内、外源性雌激素有关，多见年轻妇女，起源于不典型增生，多为分化好的子宫内膜样腺癌。此类患者受体ER、PR多呈阳性反应，预后也较好，此类内膜癌称雌激素依赖性肿瘤，即I类子宫内膜癌。,5,非雌激素相关型有少数子宫内膜癌与雌激素关系不明显，受体检查多呈阴性，多见老年妇女，内膜萎缩，病理多数为少见类型，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌及分化不好的腺癌等，虽总数不多（不足20%），但预后差，称为非激素依赖性肿瘤，为II类子宫内膜癌。,6,二 易患子宫内膜癌的预警信号1 肥胖，不育，未生产，52岁后绝经2糖尿病，高血压3 雌激素相关型疾病；颗粒细胞瘤，子宫内膜
3、增生，PCOS4外源性雌激素5癌家族史：多发癌和重复癌，；Lynch II综合症。HNPCC 有以上高危因素者如有症状应诊断性刮宫，严密随访。,7,三 诊断 在诊断子宫内膜癌时除了根据病史、症状和体征外，最后确诊须根据分段刮宫病理检查结果。,8,1.病史 注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史，并需询问家族肿瘤史。2.临床表现 子宫内膜癌：症状临床表现如下：(1)阴道出血：这是子宫内膜癌最常见和最早出现的症状。多表现为不规则出血。出血量时多时少。未绝经妇女可能月经量多。持续时间延长;绝经后妇女出现绝经后出血。,9,(2)阴道排液：子宫内膜癌组织坏死。脱落。可引起渗液经由阴道
4、排出。可呈米汤样混有血液。或为脓性。伴有臭味。(3)疼痛：多发生在晚期病人。由于肿瘤压迫神经而造成。疼痛可发生在腰骶部。下腹部。并可向腿部放射。(4)经检查，早期多无明。,10,根据上述症状、体征，即可疑为子宫内膜癌。围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血，均应先除外内膜癌后，再按良性疾病处理。3.分段刮宫 是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时。只要刮出物己足够送病理检查，即应停止操作。,11,辅助诊断方法(1)细胞学检查:仅从阴道后穹隆或宫颈管，吸取
5、分泌物作涂片寻找癌细胞，阳性率不高;若用特制的宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90。此法作为筛选，最后确诊仍须根据病理检查结果。,12,(2)B型超声检查:极早期时见子宫正常大，仅见宫腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。(3)子宫镜检查:可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。(4)MRI、CT、淋巴造影等检查 有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血清CAl25检测。,13,4.其
6、他 子宫内膜癌需与下列疾病作鉴别。1.绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等。妇科检查无异常发现，与内膜癌的症状和体征相似。临床上难以鉴别。应先行分段刮宫，确诊后再对症处理。,14,2.老年性阴道炎 主要表现为血性白带，需与内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或粘膜下散在出血点，后者见阴道壁正常，排液来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现为月经过多及经期延长，需与内膜癌相鉴别。及时行分段刮宫、子宫镜检查及B型超声检查等，确诊并不困难。,15,4.原发性输卵管癌 主要表现为阴道
7、排液、阴道流血和下腹疼痛。分段刮宫阴性，宫旁扪及块物，而内膜癌刮宫阳性，宫旁无块物扪及。B型超声检查有助于鉴别。5老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。扩张宫颈管后即见脓液流出，刮出物见炎性细胞，无癌细胞。内膜癌合并宫腔积脓时，除有脓液流出外，还应刮出癌组织，病理检查即能证实。但要注意两者并存的可能。,16,6.宫颈管癌、子宫肉瘤 均表现为不规则阴道流血及排液增多。宫颈管癌病灶位于宫颈管内，宫颈管扩大形成桶状宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内以至子宫增大。分段刮宫及宫颈活检即能鉴别。,17,四 诊断和辅助诊断选择病
8、史，症状（绝经后和围绝经期阴道流血）第一步 妇检 全面体检第二步 经阴道彩超第三步 1。宫腔内有病变分段诊断性刮宫2宫腔内无明显病变，绝经后内膜厚5 mm，分段诊断性刮宫，3宫腔内无明显病变，绝经后内膜厚5 mm，观察抗炎，如出血再处理，如有高危因素者，可尽早诊断性刮宫。转移途径以直接蔓延及淋巴转移为主，血行转移较少见。,18,五 子宫内膜癌的病理类型子宫内膜样癌 1 腺癌绒毛腺型，分泌型，纤毛细胞型 2 伴鳞状分化亚型腺棘癌，腺鳞癌黏液腺癌 浆乳癌 透明细胞癌 混合细胞腺癌 鳞壮细胞癌 移行细胞癌 小细胞癌和未分化癌,19,六 组织病理诊断确定后的治疗选择-判断转移风险，病变的范围，手术风险
9、评估，详细的病史（注意尿路及肠道）及妇检（阴道及宫旁），胸片，生化，血常规，血CA125病理类型分期 临床分期指导术式选择,20,0期 腺瘤样增生或原位癌，组织学所见疑为恶性癌变期：肿瘤局限于宫体。a期：子宫腔长度8cm。b期：子宫腔长度8cm。期：肿瘤累及宫颈。期：肿瘤播散于子宫体外，局限于盆腔内(阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠)。期：肿瘤播散于盆腔内累及膀胱或直肠(黏膜明显受累)，或有盆腔以外的播散。,21,(二)子宫内膜癌的手术病理分期(FIGO，1988年)指导术式的后继治疗及判断预后期a期：肿瘤局限于子宫内膜。b期：肿瘤浸润深度1/2肌层。c期：肿瘤浸润深度1/2肌层。期
10、a期：仅宫颈黏膜腺体受累。b期：宫颈间质受累。,22,期a期：肿瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性。b期：阴道转移。c期：盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移。期a期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。b期：远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移。,23,1.治疗（1）手术治疗：为首选的治疗方法，尤其对早期病例。期患者应行扩大（筋膜外）全子宫切除术及双侧附件切除术。期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。（2）手术加放射治疗：期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗。、期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或体外照射。放疗
11、结束后12周内进行手术。体外照射结束4周后进行手术。,24,（3）放射治疗：腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术与、期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果。放疗应包括腔内照射及体外照射。（4）孕激素治疗：对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗，用药剂量要大，对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，孕酮治疗效果较好。副反应较轻，但可引起水钠潴留、浮肿、药物性肝炎等，停药后逐渐好转。,25,（5）抗雌激素制剂治疗：他莫西芬1020mg，每日口服2次，长期或分疗程应用。他莫西芬有促使孕激素受体水平升高的作用，副反应有潮
12、热、畏寒、急躁等类似围绝经期综合征的表现；骨髓抑制表现为白细胞、血小板计数下降；其他副反应可有头晕、恶心、呕吐、不规则阴道少量流血、闭经等。六、化疗 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采用化疗。无条件测定受体时，癌细胞分化良好，应选用孕激素，分化不付款不远千里选化疗。,26,（一）单一药物化疗：5-FU与CTX应用较多，疗效较肯定。（二）联合药物化疗多药联合化疗取代单一化疗是近代抗癌治疗的趋势。内膜癌联合化疗方案有：ADR(37.5mg/m2)与CTX(500mg/m2)静脉，疗程间隔21天，客观有效率62.5（Mug
13、gia等，1977）；DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2)，疗程间隔28天，客观有效率57.1%(Koretz等，1980）；VCR（长春新碱1.5mg)、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)静脉，加5-FU500mg/m2静注2天，疗程间隔21天，客观有效率50(Kauppila等，1980）。联合化疗方案，更多倾向于和孕激素类药物同时应用。,27,1手术目的及术式选择 手术目的：进行全面的手术病理分期：切除癌灶术式选择术式选择依据：术前临床分期和评估；患者年龄，全身状况，内科合和并症情况；术中探察，腹腔冲洗细胞学检查，子宫剖视及冰冻
14、检查，,28,手术病理分期步骤：第一步：开腹，生理盐水200毫升冲洗，送检，探察盆腹腔，可疑病灶活检第二步：全子宫，双附件切除第三步：剖视及送冰冻，根据结果决定进一步手术方式第四步：扫淋巴结，获取最后病理，判定高，中，低危，选择辅助治疗。,29,术后组织病理检查：类型，分化，肌层浸润，宫颈受累，淋巴结情况，手术后辅助治疗选择：根据组织学分类，a及b期又各再分为4个亚期：G1高度分化腺癌。G2中等分化腺癌。G3未分化癌。G4未定级。,30,G1，G2，肌层 1/2 无淋巴结转移不需手术后辅助治疗G3，肌层 1/2 无淋巴结转移，随访，有复发再放疗G3，肌层 1/2选择放疗宫颈受累-选择放疗特殊病
15、理类伴子宫外病变或淋巴结转移选择放疗和化疗 2放疗：术后放疗针对手术范围不够或有癌瘤残存或疑残存，术后2周开始。3 激素治疗：多于晚期或复发患者，I期不用。4化疗：CAP，AP，TP，疗程依据患者病情，全身状况和手术后放疗确定疗程，36个疗程。,31,化疗指征：特殊病理类型G3雌孕激素受体阴性晚期复发者化疗方案：CA CTX 500mg/m2 34周 ADM 30-50 mg/m2AP A 30-50 mg/m2 DDP 50 mg/m2CAP CTX 500mg/m2 ADM 30-50 mg/m2 DDP 50 mg/m2TP T 135mg/m2 CDDP AUC 5(六)UPSC,32
16、,（七）特殊情况处理1 子宫切除术后诊断子宫内膜癌G1，G2，浅肌层，无脉管侵犯无需治疗G3，深肌层，脉管侵犯，特殊类型，需再手术，或依据情况放疗，（八）子宫内膜癌的预后如何？子宫内膜癌的临床症状明显，癌细胞生长慢，转移发生晚，加之治疗效果在妇科恶性肿瘤中是比较好的，因此预后亦较好。治疗后的5年生存率一般在6070之间。哪些因素可影响子宫内膜癌的预后呢？（1）年龄：年龄越轻，预后越佳；年龄越大，预后越差。一般文献报道：年龄在60岁以下，治疗后的5年生存率为80左右；60岁以上，则为60左右。年龄影响预后的原因可能与年龄越大，肿瘤的细胞分化越不良，且易浸润肌层，即与恶性程度更高有关。,33,（2
17、）临床期：和预后有极为密切的关系。肿瘤越进入晚期，治疗效果越差。期患者 5年生存率可高达90左右，而期患者约占 2/33/4，是子宫内膜癌患者中人数最多的部分，这也是子宫内膜癌预后普遍较好的原因。若肿瘤已超出骨盆或已侵犯膀胱、直肠，则预后极差，5年生存率不超过20。（3）子宫大小：可以反映病变的范围和程度，因此与预后有关。有文献报道，治疗后生存率将因子宫增大而渐减。若将子宫大小分为正常大小、稍大及孕8周3组，其 5年生存率分别为80、60及40左右，当然，在子宫增大的患者中应除外子宫肌瘤、子宫肌腺病等良性疾病所致的子宫增大。,34,（4）细胞分化和程度：和预后亦密切相关。细胞分化良好，5年生存
18、率高；细胞分化不良，易有子宫肌层及淋巴转移，5年生存率则低。（5）肿瘤有无肌层浸润及转移：若肿瘤已侵及子宫肌层或有血行或淋巴转移，预后均差。在肿瘤侵入肌层中，根据文献报道，认为浅层浸润对预后影响不大，而一旦浸润至深肌层，则生存率明显下降。（6）上述影响子宫内膜癌预后的有关因此并不是独立存在，而是相互关联的或合并存在的，因此应综合分析，方能正确估价该患者的预后。,35,（九）.预防完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间:术后2年内，每36个月1次;术后35年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括:盆腔检查(三合诊);阴道细胞学涂片检查;胸片(6个月至1年);期别晚者，可进行血清CA12
19、5检查。根据不同情况，亦可选用CT、MRI等。病因仍不清楚。减少内膜癌发生的预防措施是：普及防癌知识，定期进行防癌检查；注意高危因素，重视高危患者；掌握使用雌激素的指征；更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌。,36,子宫内膜癌保留生育功能治疗的研究进展 子宫内膜癌好发于绝经前后的妇女。40岁以下者相对少见，只占所有病例的2.114.4%1,2。其标准治疗是全宫双附件切除，腹膜后淋巴结切除及腹腔冲洗液细胞学检查。此种手术治疗尽管对早期疾病的治愈率高，但患者却丧失了生育能力。一般情况下，年轻的子宫内膜癌患者多为具有不孕史的未孕妇女，子宫内膜癌多分化好且局限，渴望保留生育功能。
20、现已有早期内膜癌采用反复内膜诊刮及激素治疗成功（通常为孕酮）从而保留生育力的报道1-7，然而，此保守性治疗尽管可行，但仍有许多问题存在争议。诸如恰当的治疗前评估，孕酮治疗的期限及剂量，完成生育后子宫切除的必要性等。因此，本文复习近几年的国内外文献，就子宫内膜癌保守性治疗的治疗前评估、治疗方法及结局的研究进展综述如下。,37,一、治疗前评估如果子宫内膜癌的临床分期有误，则可能会导致患者选择不当从而危及生命。因此，在选择适合保守性治疗的患者之前，必须对患者进行全面评估。应该全面复习患者的妇科病史和家族史，并对其进行全面的体格检查以评估有无可疑淋巴结转移及盆腔内有无疾病播散。如情况许可，也应评估夫妇
21、双方的生育能力。,38,1.诊断性刮宫或宫腔镜直视下诊断性刮宫：尽管对于异常子宫出血的患者也常进行子宫内膜活检以明确出血原因，但由于子宫内膜活检标本与子宫切除术后的子宫内膜诊断符合率为58%，明显低于诊断性刮宫标本与子宫切除术后的子宫内膜诊断符合率77%，故对于保留子宫的子宫内膜癌患者应进行诊断性刮宫以确定细胞类型和组织学分级，因后二者是主要的预后因素1,7-,9。另外，重要的是应该由经验丰富的妇科肿瘤病理学专家阅片，因为不典型的复合增生和高分化的内膜癌之间难以区别8。,39,2.雌、孕激素受体的测定：在对子宫内膜组织进行组织学检查的同时，还应进行雌、孕激素受体的测定。有报道，雌、孕激素受体阳
22、性的高分化子宫内膜癌对孕激素治疗的反应好，孕激素受体阳性的肿瘤对孕激素治疗的反应率为72%，而孕激素受体阴性的肿瘤反应率仅为12%5,7,10,11。,40,3.影像学检查：约10%的高分化的子宫内膜癌有深肌层受累8，为提高临床分期的准确性，应进行B超、CT和MRI等影像学检查以评估肌层浸润（除外深肌层受累）、宫颈受累和远处转移情况。有关MRI与CT比较的多数文章报道MRI比CT准确。Hardesty等12比较螺旋CT与MRI在术前评估子宫内膜癌肌层浸润和宫颈受累中的作用，结果发现，MRI评估肌层浸润（敏感性为92%对83%，特异性为90%对42%）和宫颈受累（敏感性86%对25%，特异性为9
23、7%对70%）的敏感性和特异性均比螺旋CT高。MRI与阴道内超声检查的比较也得出类似结果，MRI更准确8,10,12。,41,4.CA125的测定：联合阴道超声以提高附件受累的检出率以除外肿瘤扩散或相关卵巢癌，因I期子宫内膜癌患者卵巢受累的几率约有5%1,13。5.腹腔镜检查术：对经上述检查方法评估后仍不能确定的部分患者，在保守治疗前可考虑进行腹腔镜下的腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔淋巴结取样和评估附件有无受累13。因为有报道临床分期为Ia的高分化患者中2.8%有盆腔淋巴结转移，1.7%有主动脉旁淋巴结受累，5%的临床I期患者有附件转移，19%的子宫内膜癌患者合并有卵巢肿瘤1,8,14。,42,二
24、、治疗的适应证在对患者进行了全面的治疗前评估后，只有对符合下列所有标准的患者才考虑进行保留生育功能的治疗1,2,5,8：（1）年龄40岁；(2)未育；（3）子宫内膜腺癌；（4）高分化；（5）免疫组化检查示孕激素受体阳性；（6）血清CA125水平正常（35u/ml）；（7）无子宫肌层浸润；（8）无子宫外病灶；（9）渴望保留生育功能；（10）肝肾功能检查正常。,43,三、治疗方法用以治疗渴望保留生育功能的临床I期的高分化子宫内膜癌患者的孕激素多为安宫黄体酮、醋酸甲地孕酮，少数作者也用己酸孕酮，剂量大小不一。1.安宫黄体酮（MPA）：最常应用。通常每日口服100-800mg不等，治疗时间4-14个月
25、长短不一1,3,7,11,15,16。Niwa等1报告了12例接受MPA（400600mg/天）治疗MRI评估为FIGOA的子宫内膜癌患者。结果显示，12例患者在治疗610个月内均获得病理学完全缓解。Kaku等3也报告了12例接受MPA（200800mg/天）治疗的子宫内膜腺癌患者，结果8例（67%）完全缓解，1例（8%）部分缓解，总有效率为75%，获得完全缓解的治疗时间的中位数为3个月（范围1-12个月）。,44,关于孕酮的合适剂量，一项GOG研究（对于进展或复发内膜癌）显示低剂量口服MPA（200mg/天）较高剂量（1000mg/天）更有效。可能对于保守治疗，200400mg/天的剂量也许
26、足够，且伴有减少血管事件风险的优越性1。2.醋酸甲地孕酮（Megace）：在美国最常应用，剂量每日40-160mg6,10,17。3.其他：（1）孕激素合用他莫昔芬，他莫昔芬促使产生孕激素受体，这样以来可以抵抗连续单纯应用孕激素所引起的孕激素受体下降8；（2）使用含有孕激素的宫内节育环6,18；（3）己酸孕酮125mg，肌肉注射，隔日一次；（4）孕激素治疗无效者，也有用他莫昔芬（2030mg/天）和皮下注射醋酸亮丙瑞林（3.75mg/月）治疗的报道5,14。,45,尽管目前关于孕激素制剂以及治疗剂量和时间没有统一，但一般病理上完全缓解后再至少治疗23个月。通常6276%的临床I期、高分化的子宫
27、内膜癌在孕激素开始治疗的39个月内有很好的反应，且大多数患者获得长期缓解3,7。但一般情况下，由于孕激素对子宫内膜癌细胞的作用最早出现在开始治疗后10周，所以初次评价孕激素的作用时至少应该在开始治疗后12周7。,46,开始治疗后，每3个月诊断性刮宫一次，这个时间间隔既能允许孕激素对子宫内膜充分发挥作用，也可及时发现那些对激素无反应需要接受子宫切除术的患者。对于孕激素治疗3个月无反应的患者，可进行子宫切除，也可改用其他药物治疗，如应用皮下注射醋酸亮丙瑞林（3.75mg/月）或加大孕激素剂量5。Ramirez等7复习了27篇相关文章的81例患者的资料后发现，对于激素治疗有效的子宫内膜癌患者，平均治
28、疗时间为24周(12周48周)；24%的患者在平均随诊19个月（6-44个月）时出现复发。尽管多数患者能长期缓解，但仍有孕激素治疗期间或停止后疾病进展的危险8,14。,47,子宫内膜癌保守性治疗成功后，对于切盼生育者，给予相应的辅助生育技术；对于不愿妊娠者，建议进行口服避孕药或MPA（每12周肌肉注射150mg）维持治疗，并应定期进行盆腔检查、子宫内膜的超声评估和CA125的检测1,5,8。每隔2个月进行阴道超声检查，每隔6个月进行诊断性刮宫，只要出现可疑症状或体征应随时就诊，进行超声或其他影像学检查。,48,四、治疗后的生育力及监测子宫内膜癌保守性治疗的理想结果应该是既能获得成功的妊娠，又不
29、会发生癌症所引起的不良结局。经过诊断性刮宫已经证实子宫内膜癌完全缓解后，如果患者没有不孕史，可以尝试自然妊娠。三个月仍未妊娠者，进行不孕的相关检查或根据夫妇双方生育力的评价进行相应的辅助生育6。对于有不孕和无排卵史的患者，一旦证实肿瘤完全缓解，则应该开始诱导排卵，因并没有证据表明应用诱导排卵的药物如克罗米芬可以引起子宫内膜癌的危险增加19,20。,49,Gotlieb等4复习30年的病例，报告了有随诊的接受保守性治疗的子宫内膜癌患者13例。平均随诊82个月，所有患者在平均治疗3.5个月内获得缓解。6例患者在平均随诊40个月（范围19-358个月）时出现复发。6例患者妊娠，其中3例分娩了9个健康
30、婴儿，2例正在妊娠，1例早孕期流产。Niwa等1报告了12例接受MPA的子宫内膜癌患者。10例希望生育的患者中7例妊娠，其中5例足月分娩，1例孕5周自然流产，1例孕22周因宫内细菌感染引起胎膜早破而胎死宫内，随访期间再次妊娠。9例长期随访（超过30个月）的患者中，8例出现疾病复发。,50,在复发的患者中，4例接受子宫切除术，其中仅1例发生卵巢转移，术后接受化疗。在渴望生育的4例复发者中，3例再次接受保守治疗，其中1例多次拒绝接受子宫切除术，对其进行6个疗程的化疗及每4周1次的子宫内膜刮除术，最终病理学完全缓解，并妊娠至足月分娩。无1例出现远处转移或疾病相关死亡。Nakao等11报道了2例子宫内
31、膜癌保守性治疗经辅助生育技术获得成功,51,妊娠的不孕患者，1例由于存在男性不孕因素经胞浆内单精子注射获得足月妊娠，另1例由于双侧卵管梗阻经体外受精胚胎移植获得足月妊娠。2例产后经阴道超声、诊断性刮宫及CA125监测，分别随诊35月和30月无疾病存在。关于子宫内膜癌保守性治疗成功后的妊娠率很难确定，原因在于这些患者通常受影响生育力的其他因素的影响，如肥胖、多囊卵巢综合征和长期无排卵等7。,52,五、完成生育后的处理对于接受孕激素治疗者，产后6周，进行诊断性刮宫，最好是在宫腔镜直视下进行刮宫，以评价子宫内膜的状态。如果进行剖宫产，建议术中进行腹腔脏器的评价，包括仔细探查卵巢、留取腹腔冲洗液、盆腔
32、和主动脉旁淋巴结取样以及任何可疑病灶的活检。产后是否进行子宫切除，是否同时切除卵巢，可能取决于患者的年龄、患癌症的风险以及对激素替代治疗利弊的权衡1。由于保守性治疗后，患者体内的一些使雌激素长期维持高水平的因素未能纠正或存在细胞癌变的因子，有发生卵巢转移及复发的可能，因此也有观点主张产后进行标准的手术治疗6,13,21。,53,六、预后年轻妇女的子宫内膜癌多分化好且局限于子宫，既使对孕激素治疗无反应或治疗后又复发的患者也很少发生子宫外转移，预后好7,11。药物保守是否会耽误治疗而影响预后?由于本病发展缓慢，在诊治过程又强调内膜活检的监测。对治疗反应不好的顽固病例，可以及时发现，及时手术切除子宫
33、，也不会影响预后。故所报道的孕激素治疗效果不好的高分化癌，及时切除子宫者，无一例死亡。Kaku等3报道9例经保守治疗有效的子宫内膜癌患者中有2例复发，1例左侧闭孔,54,淋巴结受累；另1例再次接受MPA治疗后再度缓解，并得以妊娠（发生了早孕期流产），且在首次治疗后87个月再度出现复发，最后进行了子宫切除术，没有发现残留病灶。但也有分娩后手术时发现残留病灶的报道4。而且，尽管认为足月妊娠对子宫内膜癌有保护作用，但仍有妊娠期合并子宫内膜癌的报道8。,55,总之，对于年轻、孕激素受体阳性、血清CA125水平正常（35u/ml）、阴道超声和MRI检查示无肌层浸润或子宫外播散、和强烈渴望保留生育功能的Ia期高分化的子宫内膜癌患者进行药物保守性治疗是可行的。对于有些患者，可进行腹腔镜探查以留取腹腔冲洗液、盆腔淋巴结活检和附件评估。对于渴望保留生育功能的临床I期高分化子宫内膜癌患者，必须向患者交代保守性治疗的利弊，并应告之目前所能参考的资料由于缺乏对照研究而不十分可信。对于接受药物治疗的患者，在接受大剂量孕激素治疗的过程中应每3个月进行一次子宫内膜取样直至证实病灶完全缓解。患者完成生育后，,56,应该考虑进行子宫切除术。即使病理完全缓解，也应强调密切随访。对年轻未孕患者进行孕激素治疗的同时，进行疗效观察，待病情好转，及时辅以助孕技术是安全的，但要特别强调有复发的可能性。,
