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1、宫颈癌的靶区勾画,概述盆腔解剖宫颈癌临床特点宫颈癌的靶区勾画,概述,妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万，78%在发展中国家，中国是第一大国。HPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素。筛查能早期发现，有疫苗预防前景（葛兰素史克-卉妍康；默沙东-佳达修）。鳞癌占85%，腺癌约10%，其他：透明细胞癌、小细胞癌。过去30年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。,盆腔解剖（子宫、宫颈的解剖位置）,位于盆腔中部，毗邻：前 膀胱 后 直肠通过宫旁组织和韧带与盆壁相连通过宫骶韧带与骶骨相连,子宫的韧带,阔韧带(Broad lig.)子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成,内2/3包围输卵管
2、,外1/3由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。圆韧带（Round lig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但作用有限。主韧带（Cardinal Lig.）也称主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。宫骶韧带（Uterosacral lig.）实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。,前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带阔韧带是飘逸的“幔帐”输卵管是夫人的“发辫”卵巢是发上的“鲜花”两朵,子宫是位“贵夫人”，她炫耀于“八台大轿”之上,子宫的韧带,后干,前干,髂腰动脉,骶外侧动脉,臀上动脉,
3、闭孔动脉,臀上动脉,子宫动脉,膀胱上动脉,膀胱下动脉,阴部内动脉,盆腹腔血管,盆腔淋巴结引流,腰淋巴组：在主动脉旁；骶前淋巴组：位于骶骨前与直肠之间；髂淋巴组：沿髂动脉排列，分为髂总、髂外和髂内三部。,腰淋巴组,骶前淋巴组,髂淋巴组,盆腔淋巴结引流,宫颈癌的蔓延浸润,向上：子宫宫体。向下：阴道穹窿及阴道向前：膀胱，膀胱三角区首先受累。向后：宫骶韧带，至直肠。向两侧：宫颈周围组织，可扩散至盆壁组织。,宫颈癌淋巴转移,最多见、最重要的转移途径转移特点：以一定顺序发生，跳跃转移相对较少,宫颈癌淋巴转移,最先受累：宫颈旁、闭孔、髂内外组；骶前继而受累：髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁晚 期：锁骨上及全身其
4、他淋巴结,宫颈癌2009 FIGO分期,I期 肿瘤严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）IA 镜下浸润癌，间质浸润深度5mm，水平扩散7mm IA1 间质浸润深度3mm，水平扩散7mm IA2 间质浸润深度3mm,且5mm，水平扩散7mm IB 肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临床前病灶IA2期 IB1 肉眼可见病灶最大径线4cm IB2 肉眼可见病灶最大径线4cmII期 肿瘤超越子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润 IIA1 肉眼可见病灶最大径线4cm IIA2 肉眼所见病灶最大径线4cm IIB 有宫旁浸润III期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂
5、积水或肾无能 IIIA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB 肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能 IV期 肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜。泡状水肿不能分为IV期。IVA 肿瘤播散至邻近器官 IVB 肿瘤播散至远处器官,宫颈癌的治疗,A：手术 B1：手术或放疗（内外照射+顺铂5FU）B2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU）A1：手术或放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU）A2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU）B：放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU）A：放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU）B：放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU）A：放疗加化疗或/和系
6、统化疗（顺铂为基础）B：系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗,宫颈癌的靶区勾画,GTV-T（宫颈肿瘤原发灶）GTV-LN（阳性盆腔淋巴结）CTV-TCTV-LN,宫颈癌靶区的定义（GTV）,GTV-T（宫颈肿瘤原发灶）：包括宫颈、宫颈肿物、受侵宫体和阴道 盆腔CT和MRI的平扫+增强，影像配准融合,GTV-T的勾画1,宫颈肿瘤,GTV-T的勾画2,受侵宫体,GTV-T的勾画3,受侵阴道,宫颈癌靶区的定义（GTV-LN）,GTV-LN（阳性盆腔淋巴结）：目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结；中央坏死，或环形强化；淋巴结包膜外侵犯,GTV-
7、LN的勾画,阳性盆腔淋巴结,宫颈癌靶区的定义（CTV）,CTV的具体勾画目前无统一标准，争议最多。CTV-TCTV-LN,宫颈癌靶区的定义（CTV-T）,CTV-T：包括GTV-T、整个宫颈、宫体、宫旁、阴道,CTV-T的勾画1（宫体）,CTV-T（宫体）：整个宫体、宫颈,CTV-T的勾画1（宫体）,整个宫体,CTV-T的勾画2（宫旁组织）,CTV-T（宫旁）前界：膀胱后壁/髂外血管后缘；后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘；外界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等；内界：紧挨子宫、宫颈及阴道；上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处，或 输卵管的顶部/阔韧带；下界：泌尿生殖隔,CTV-T的勾画2（宫旁组织）,乙状
8、结肠跨过子宫及输卵管处，或 输卵管的顶部/阔韧带,上界：,CTV-T的勾画2（宫旁组织）,泌尿生殖膈,下界：,CTV-T的勾画2（宫旁组织）,膀胱后壁/髂外血管后缘,前界：,宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘,后界：,紧挨子宫、宫颈及阴道,内界：,外界：,骨盆壁，扣除肌肉、骨头等,CTV-T的勾画3（阴道）,CTV-T（阴道）阴道未受侵时，勾画至闭孔下缘;阴道受侵时，勾画至受侵阴道下3cm；阴道受侵达下1/3时，勾画至坐骨下缘（阴道口）；,CTV-T的勾画3（阴道）,下界：闭孔下缘,宫颈癌靶区的定义（CTV-LN）,CTV-LN：髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉处，约L4-5
9、间隙；下界：闭孔下缘；左右界：包括双侧髂总、髂内外血管周围、闭孔淋巴区勾画方法：根据血管走行勾画,CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）,髂总淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉下缘水平，约L4-5间隙；下界：髂总动脉分叉下缘水平；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整(避开肠道、肌肉等)；,上界,下界,CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）,上界：,腹主动脉分叉下缘水平，约L4-5间隙,CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）,下界：,髂总动脉分叉下缘水平,CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）,血管前7mm,前界：,后界：,血管后7mm，椎体前缘,外界：,血管外侧7mm，腰大肌内缘,CTV-LN的勾画2（髂外淋
10、巴结）,髂外淋巴引流区 上界：髂总动脉分叉下缘水平；下界：股骨头上缘水平；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整；,下界,上界,CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）,髂总动脉分叉下缘水平,上界：,CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）,下界：,股骨头上缘水平,CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）,前后左右界：血管外放7mm,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,髂内淋巴引流区 上界：髂总动脉分叉下缘水平；下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整；,下界,上界,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,上界：,髂总动脉分叉下缘水平,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结
11、）,下界：,尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,前后左右界：血管外放7mm,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,前后左右界：血管外放7mm,CTV-LN的勾画4（闭孔淋巴结）,闭孔淋巴引流区 上界：骶髂关节下缘；下界：闭孔上缘；前界：连接到髂外/耻骨后缘；后界：连接到髂内/闭孔内肌后缘；,下界,上界,CTV-LN的勾画4（闭孔淋巴结）,上界：,骶髂关节下缘,CTV-LN的勾画4（闭孔淋巴结）,下界：,闭孔上缘,CTV-LN的勾画4（闭孔淋巴结）,前界：连接到髂外/耻骨后缘,后界：连接到髂内/闭孔内肌后缘,内界：膀胱、子宫或肠管,外界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨,CTV-LN的勾画5（骶前淋巴结）,骶前淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉下1.5-2cm（约髂总分叉水平）；下界：梨状肌上端；前界：骶骨前1cm；后界：L5、骶骨前；,下界,上界,CTV-LN的勾画5（骶前淋巴结）,上界：腹主动脉分叉下1.5-2cm（约髂总分叉水平）,CTV-LN的勾画5（骶前淋巴结）,下界：梨状肌上端,CTV-LN的勾画5（骶前淋巴结）,后界：L5、骶骨前,前界：骶骨前1cm,外界：和髂内、髂外相连,CTV-LN的勾画,骶前,闭孔,髂内,髂外,CTV-LN,问题,直肠周淋巴结,问题,CTV-LN上界（腹主动脉分叉处）是否足够,
