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1、1,异位妊娠 ectopic gestation,妇科急腹症,2,定义,异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕,3,发病率,发病率约为0.51%异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1：222上升至1989年的1：51；国内由1：67322上升至1：5693。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95。,4,主要内容,5,邻近器官,尿道 urethra膀胱 urinary bladder输尿管 ureter直肠 rectum阑尾 appendix vermiformis,邻近器官,6,生殖系统图,7,输卵管图,间质部interstit
2、ial峡部isthmic壶腹部ampulla伞部infundibulum,8,异位妊娠破裂示意图,9,孕全图,10,正常妊娠图,正常妊娠,11,分类：,12,常见异位妊娠的发生部位图,输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠5 输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠0.5 卵巢妊娠 1 宫颈妊娠0.5,13,输卵管妊娠分为,是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。,间质部24%,峡部2025%,壶腹部5560%,伞部17%,因其发生部位不同分为,妊娠,14,输卵管妊娠病因任何防碍受精卵正常进入宫腔的因素匀
3、可造成输 卵管妊娠。,其他:,15,输卵管周围炎,是引起输卵管妊娠的主要原因,输卵管黏膜炎,使粘膜皱褶粘连,管腔变窄,或使纤毛功能受损,从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床。（淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜）,主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。（流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎）,慢性输卵管炎chronic salpingitis,16,正常输卵管,慢性输卵管炎,17,输卵管发育不良或功能异,输卵管发育不良或功能异常,发育不良：输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等。输卵管功能
4、（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。,18,输卵管发育不良或畸形图,19,输卵管手术史,输卵管手术史,输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能性亦增加。,20,辅助生殖技术：1998年美国报道因助孕技术 的应用所致输卵管妊 娠的发生率为2.8%。避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位
5、 妊娠的机会较大。其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响 输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受 精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵 着床于输卵管的可能性。,其他病因,其他病因,21,输卵管子宫内膜异位症图,输卵管子宫内膜异位症,22,病理,输卵管妊娠的特点与结局 子宫的变化,病理,23,病理,输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育,1、输卵管妊娠的特点与结局,24,输卵管妊娠转归,25,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠，多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分
6、离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠流产Tubal abortion,26,Tubal abortion,Tubal abortion,输卵管妊娠流产图,27,输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠破裂Rupture of tubal pregancy,多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,28,输卵管间质部妊娠,输卵管间质部妊娠虽然少见，但
7、后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕1216周。其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。,29,ampullary pregnancy：8-12W(abortion,rupture)isthmic pregnancy:6W(rupture)interstitial portoion:4M(rupture),间质部妊娠图,30,陈旧性宫外孕,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。,31,继发性腹腔妊娠,继发性腹腔
8、妊娠,无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,32,Secondary abdominal pregnancy,腹腔妊娠 示意图,33,病理2.子宫的变化,蜕膜变A-S反应增生期分泌期或月经期,2.子宫的变化：输卵管妊娠具有与宫内妊娠 时相同的内分泌变化,子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。,34
9、,输卵管妊娠子宫剖面示意图,输卵管妊娠子宫剖面示意图,未破裂的输卵管壶腹部妊娠,35,Pathology,2,1、输卵管腔 2、输卵管内血肿 3、绒毛侵犯管壁 4、绒毛膜 5、羊膜,输卵管妊娠剖面示意图,36,临床表现 Clinical manifestation,受精卵着床部位 有无流产或破裂 出血量多少 时间长短,37,临床表现,症状:停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,38,（一）急性宫外孕,停经史（68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛
10、，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,症状,39,2体 征,（一）急性宫外孕,一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈
11、有明显举痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破,体 征,40,诊断,停经史HCG测定超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查,诊断,41,hCG,hCG、hCG测定(human chorionic gonadotropin)绒毛膜促性腺激素测定,异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低尿HCG定性试验（+）血-HCG定量试验,42,超声诊断,超声诊断Ultrasonic Diagnosis,B超显象可
12、见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误.当 HCG18 KU/L时,阴道B超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠.,43,阴道后穹窿穿刺图,44,阴道后穹窿穿刺,阴道后穹窿穿刺Culdocentesis,腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。暗红色不凝血，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因
13、而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。,45,腹腔镜检查,腹腔镜检查Laparoscopy,目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。,46,子宫内膜病理检查,子宫内膜病理检查,目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。,输卵管妊娠的鉴别诊断,输卵管妊娠的鉴别诊断二,输卵管妊娠的鉴别诊断图,宫内妊娠流产,急性输卵管炎,卵巢囊肿蒂扭转,50,治疗 Treatment,手术治疗：根治手术 保守手术 腹腔镜手术 药物治疗：化学药物治疗 中药治疗 期待疗法：,手术治疗适用于,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象
14、者诊断不明确者异位妊娠有进展者（如血 HCG处于高水平，附件区大包块等）随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者,手术治疗适用于,根治手术,适用于内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。,根治手术,保守性手术,适用于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合,保守性手术,腹腔镜手术,多数可在腹腔镜直视下穿刺输卵
15、管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入,常用药物为甲氨蝶呤（MTX)。也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行输卵管切除术.亦可在腹腔镜下行激光或电凝使胚胎组织死亡，但术后易造成输卵管粘连，很少采用。,腹腔镜手术,55,腹腔镜手术图,腹腔镜手术与开腹手术相比，侵入性低、恢复快。,56,输卵管切开取胎术+输卵管切除术图,输卵管切开取胎术+输卵管切除术,药物治疗,一、化学药物治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者条件：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；血-HCG2000U/L；无明显内出血；。全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），也有采用其他化
16、疗药物如5-FU、米非司酮等治疗成功的报告。,（二）中药治疗祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。,少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。适用于：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；血-HCG 1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块3cm或未探及；无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化、并进行B超和血-HCG监测,期待疗法,休克治疗原则,1、一般紧急治疗2、补充血容量3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调5、血管活性药物的应用6、治疗DIC改善微循环7、皮质类固醇和其他药物的应用。
17、,腹腔游离血多者可行自体血回输，尤其是在血源缺乏的情况下更为重要。,回收腹腔内血液应符合以下条件：停经小于12周，胎膜未破；术前不做阴道后穹隆穿刺以免污染；内出血小于24小时、镜下红细胞破坏率小于30%，回收操作应严格遵守无菌规则，每100毫升血液加3.8%枸橼酸钠10毫升抗凝，经68层纱布过滤后回输。,DIC的检测,当出现下列三项以上异常，有休克及微血管抗凝症状及出血倾向时，可诊断DIC：血小板计数80109/L;凝血酶原时间比对照组延长了3秒以上;血浆纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性降低;3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;血涂片中破碎红细胞超过2%等.,【护理问题】,血容量不足有内出血的危
18、险有潜在感染的危险焦虑腹胀、疼痛自理能力缺陷,【护理问题及措施】一、血容量不足,加快输液速度，及时补充水、电解质，必要时加压输液，遵循“先盐后糖，先晶后胶，先快后慢”的原则。合理安排输液顺序，注意有无输液反应。如有畏寒、发热、要查明原因，及时处理。按医嘱予输血、代血浆，注意有无输血反应注意病人神志、表情、末梢循环情况。术后加强生命体征监测，注意尿量的变化，作好记录。遵医嘱于术后6小时起改半流质，排气后改软食。进半流质后注意饮食调养，增进食欲。,二、有内出血的危险,术后心电监护监测血压、脉搏、呼吸变化。观察腹部症状、体征，有无腹胀、腹痛，恶心、呕吐等。注意切口敷料有无渗血，及时更换。观察腹腔引流
19、液的量、色，做好记录。术后12小时引流液为血性，但引流量不超过300ml。如12小时后引流液血色不减且量增加，则有内出血可能，应及时通知医生。注意患者出凝血功能、血常规等化验指标情况。,三、有潜在感染的危险,术后置砂袋压迫伤口8-12小时，以便止血，减少死腔。术后24H病人血压平稳后，帮助取半卧位，保持伤口敷料干燥，如渗出多时通知医师。观察病人体温、脉搏变化，术后测血压、脉搏1时测1次，共3次；再2小时测1次，共3次；以后4小时测1次至24小时。如有发热，每天测体温4-6次，及时报告医师。留置导尿的引流袋每天更换，注意无菌操作，避免逆行感染。每天尿道口护理2次。教会病人有效咳嗽、排痰的方法，多
20、做深呼吸、腹式呼吸等，预防肺部感染。正确使用抗生素，做好留置管的护理，避免静脉炎的发生。,四、焦虑,配合医生抢救处理的同时安慰病人，使病人有安全感。向病人解释手术的必要性，消除对手术的恐惧、焦虑心理。及时向病人宣教有关健康知识，介绍术后护理常规，使病人自觉做好各种健康锻炼，尽快康复。,五、腹胀、疼痛,协助病人取相对舒适的卧位，如侧卧、半卧位。协助病人翻身、拍背（术后6小时），保持床单位平整、清洁。使用镇痛泵，评估其疼痛的性质、程度。指导病人在床上活动四肢，术后6小时内去枕平卧，以后鼓励下床活动及自行排尿。,。,六、自理能力缺陷,加强巡视，及时发现病人需求，给予满足。常用物品放在病人伸手可及的地
21、方。协助做好生活护理，汗湿的衣服及时更换，保持床单位整洁。室内定时开窗通风，保持空气清新。病情好转后，可鼓励病人逐渐恢复生活自理能力。,宫外孕保守治疗的护理：,入院后绝对卧床休息。腹痛时立即测血压、脉搏、呼吸，发生内出血症状即使报告医生。有阴道排出组织物，应送病理检查。饮食宜高营养、多维生素、易消化饮食，以保持大便通畅。嘱患者避免突然变换体位及增加腹压的动作，禁止灌肠。药物保守治疗者，遵医嘱给予化疗药物（按化疗病人护理常规）。治疗中如出现严重化疗反应或腹痛加剧，拟宫外孕破裂，按急诊处理，立即通知医生。遵医嘱送尿-HCG或抽血测-HCG，B超检查嘱病人饮水，阴道B超可不饮水。,出院指导,出院指导,饮食宜高蛋白质,高维生素,含铁丰富、适量纤维素,如奶制品、蛋、瘦肉、鱼、动物肝脏、菠菜、水果等，禁食刺激性食物。保持大便通畅。劳逸结合，避免重体力劳动月。保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴2个月，来院复查正常后方可行性生活。切口疤痕避免摩擦，穿着宽松、柔软的内衣。已生婚过的妇女，应采取避孕措施，防止再次发生宫外孕。,
