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1、工伤认定申请书十五篇工伤认定申请书十五篇工伤认定申请书篇1申请人：县中板厂，住所地：县镇号。负责人：，职务：厂长。被申请人：县人事劳动和社会保障局，住所地：负责人：，职务：局长申请人因不服被申请人年12月2日作出的字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。复议请求：一、请求复议机关撤销被申请人作出的一人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。事实与理由：一、受伤不符合认定为工伤的条件。（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，
2、不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。（二）在厂内受伤并不等同于工伤保险条例规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。（三）受伤并不是因工作原因受伤。1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不
3、会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的.目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用
4、。（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了工伤认定办法第十一条及相关法律法规的规定。综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申
5、请人的全部复议请求。此致县人民政府申请人：县中板厂二0_年月日工伤认定申请书篇2申请人：中国银行市支行，地址：区街46号，负责人：，职务：行长。委托代理人：，中国银行市支行组织人事部经理。委托代理人：，中国银行市支行个人业务部副经理。被申请人：市区劳动和社会保障局，地址：区处江城大道236号，负责人：，职务：局长。申请人因不服被申请人20_年六月七日作出的工伤认定决定（劳社伤险认决字803号），向区人民政府提出复议申请，请求:撤销被申请人作出的劳社伤险认决字803号工伤认定决定书关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。事实及理由：申请人计划财会部员工受申请人指派于年3月2日前往市参加农行
6、组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许与同事散步返回住宿楼（行市分行干部培训中心住宿楼）时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨醒间后棘骨折。被申请人在劳社伤险认决字803号工伤认定决定书中认为：是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对工伤保险条例第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合工伤保险条例保障受伤职工获得医疗救治和经济赔
7、偿的立法目的，属于认定事实和适用法律错误。理由如下：受申请人指派于年3月2日前往市参加行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括在内的所有参加人员必须于3月2日集中在分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许与同事（检查组成员）上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨螺间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出
8、期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“因工外出期间与同事外出散步返回行市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了工伤保险条例第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事
9、故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。工伤保险条例第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。受伤不属于这三种情形中的任何一种。综上，在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据工伤保险条例第五十三条及行政复议法规定，请求撤销被申请人作出的劳社伤险认决字803号工伤认定决定书关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。此致申请人：20年一月日工伤认定申请书篇3单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：口用人单位口本人口亲属口工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生（或职业病确诊）时间：年月日时
10、分事故发生经过（简述）：特别提醒：工伤保险条例第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的,工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。申请人（签字）：20年月日工伤认定申请书篇4申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：联系电话：用人单位：单位
11、地址：法人代表：单位联系电话请求事项申请认定年月日所受伤害为工伤事实情况20年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）根据工伤保险条例的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。此致敬礼申请人：王某（按手印）20_年1月15日工伤认定申请书篇5申请人：请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨
12、折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。申请人：20年月日工伤认定申请书篇6申请人：，男，一年月日出生，族，家住，身份证号码：，联系电话：。申请事项：请求依法认定申请人于一年月日下班路途中受伤为工伤。受伤经过：_年月日晚下班，乘坐出租车回家，行至与交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。根据工伤保险条路中规定，在上下班途中，受到非本人责任的
13、交通事故伤害，应当认定为工伤。特此申请申请人：一年一月一日工伤认定申请书篇7被申请人：一有限公司。法定代表人：委托代理人：电话：153_33请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。事实及理由：县土地征用整理储备中心于年二月一日将村土地整理工程发包给有限公司，在整理过程中，一有限公司于二一年五月十日聘用申请人到其工地上做工。二00八年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤
14、。此致县劳动和社会保障局申请人：二年七月日二、工伤死亡认定条件工伤保险条例第三章对工伤范围作出了规定，凡符合下列情形之一的，应认定为工伤或视同工伤。第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(4)患职业病的；(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(7)法律、行政法规规定应
15、当认定为工伤的其他情形。第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：(I)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；(3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第(1)项、第(2)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第(3)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。第十六条职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：(1)故意犯罪的；(2)醉酒或者吸毒的；(3)
16、自残或者自杀的。三、工伤死亡认定流程是怎样的(一)提出申请用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区人社局提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，向统筹地区人社局提出工伤认定。提出工伤认定申请应当填写工伤认定申请表，并提交下列材料：1、本人身份证或者社保卡复印件；2、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料；3、死亡证明；4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(1)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证
17、明或者其他相关证明；(2)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门、证明或者人民法院裁定、判决书；(3)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门道路交通事故责任认定书或者人民法院裁定书；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门、公安机关、见义勇为或者其他相关部门的证明;（6）在停工留薪期死亡的，提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。提交复印件的，需要把原件呈送
18、人社局审验。（二）受理申请人社局收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定；材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。社会保险行政部门决定受理的，应当出具工伤认定申请受理决定书；决定不予受理的，应当出具工伤认定申请不予受理决定书。（三）调查核实门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时，应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合，据实提供情况和证明材料。（四）作出决定人社局
19、应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具认定工伤决定书或者不予认定工伤决定书。其中，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。人社局受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请人。（五）送达决定人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将认定工伤决定书或者不予认定工伤决定书送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。认定工伤决定书和不予认定工伤决定书的送达参照民事法律有
20、关送达的规定执行。职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。工伤认定申请书篇8申请人：,男，年月日出生，汉族，籍贯，住市街，是公司职工。被告：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县（市）劳动保险部
21、门申请人（签字）年月日工伤认定申请书篇9申请人：，女，19年一月日出生，汉，籍贯江苏，住：工作单位：市小学请求事项：请求依法认定申请人在20_年一月日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20_年一月一日上午一点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。此致申请人（签字）：二_年一月一日工伤认定申请书篇10市劳动局领导：我叫小d,女，1969年生，中共党员。年7月武汉冶金建筑专科学校（
22、现武汉科技大学）环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、“先进工作者“等荣誉称号。一、近期从事的主要工作1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接；两水厂净水设施建设项目的设计、申报；南水北调取
23、水工程复建项目的申报、设计等。2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。二、病发及治疗情况因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚Ct检查轻度中风，第二
24、天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。年3月27日早再次休克被送往市医院急救。年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治
25、疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。三、工伤认定请求按照工伤保险条例第十四条（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180一职工工伤与职业病致残程度鉴定d）四级1）中度智能损伤，2）精神病性症状致使缺乏社交能力者；工伤赔偿管理办法及标准（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。妥否，请批复！申请人：小d申请日期：工伤认定申请书篇11申请人：，男
26、，一年月一日出生，汉族，籍贯，住_市_街，是公司职工。被告：公司，地址：法定代表人：联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，_年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗一个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：20年月日工伤认定申请书篇12申请人：，性别，年月一日出生，民族，籍贯，住_市_街，是公司职工。被申请单位：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：请求事
27、项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，_年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。申请人（签字）：一年一月一日工伤认定申请书篇13申请人：被申请人：。法定代表人：委托代理人：请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。事实及理由：_县土地征用整理储备中心于20_年二月二十八日将村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20_年五月十日聘用申
28、请人到其工地上做工。20_年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。此致_县劳动和社会保障局申请人：工伤认定申请书篇14申请人：姓名：、民族:、出生年月：、籍贯:,家庭住址:,联系电话:O请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已
29、受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。申请人：年月日工伤认定申请书篇15申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：_8；严某，男,1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：_34O被申请人：。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址:电话:O请求事项：申请人：20年月日
