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1、急腹症临床诊治要点及风险防范,急性腹痛诊治过程中面临的问题,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与腹部相关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇、儿等多学科疾病常出现延误诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费、甚至医疗纠纷,外科急腹症误诊误治的表现形式,应该手术的病人，未接受手术治疗应该不手术的病人，被手术治疗应该早期手术的，延误到晚期才手术治疗应该手术治疗，但是错误的选择了脏器病变的复杂性导致漏诊综合性的治疗措施认识不足,亟待系统全面的认识急腹症,欠缺：无系统全面的急腹症学课程现实：急腹症是如此常见、多样、复杂。而低年资医生容易思维凝滞，遇上急腹症患者
2、往往无从下手，也容易表面性(片面性)思维，为表面现象所迷惑；专科医生又易主观性(或称习惯性)思维，易束缚在特定的习惯模式内(思维定势)。困难：患者的要求与诊疗过程不能完美匹配结果：医患、护患冲突较多,科学的诊断方法是避免错误的关键,诊断有赖于病史采集、体格检查和辅助检查再加上科学的分析方法，就可能在诊断上达到定位、定因、定性的正确结果,收集病史是打开诊断门户的钥匙,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史、手术史、药物史等,系统全面而又重点突出的体格检查是诊断的客观依据,全身情况 一般情况（T、P、R、B
3、P）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”,适量的有针对性的辅助检查是诊断思维的重要依据,三大常规 例行检查X线 胸片/腹平片、CT等超声 急诊超声腹腔穿刺、后穹隆穿刺 MRI,首先警惕危重症急腹症,首先应警惕危重型急腹症，此类患者病情变化快、来势凶猛、死亡率高，有时来不及诊断就已死亡。多见于：肠系膜动脉栓塞或血栓形成、急性腹腔内出血(腹主动脉瘤破裂、胸腹主动脉夹层、腹腔肿瘤破裂、肝脾外伤破裂、腹部卒中等)、腹内疝、急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、全小肠扭转等。再考虑常见的外科急腹症、妇产科急腹症、儿科急腹症，鉴别
4、分析内科急腹症和非真性急腹症；难以一时确诊者可考虑留观或动态观察。,腹主动脉瘤破裂,常见于6070岁老年男性病人危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影。,胸、腹主动脉夹层,是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征，诊断依赖于胸、腹部增强CT或血管造影。,肠系膜血管栓塞或血栓形成,多有心肌梗塞或房颤病史突发性腹部剧烈疼痛，发病时腹痛程度与腹部体征不成比例；伴循环状态不良；逐渐出现腹膜炎体征，甚至休克X
5、线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常；血管造影可明确诊断。应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。,常规的思维分析程序,所有诊断、鉴别诊断均建立在（1）详细询问病史；（2）全面体格检查；（3）合理综合分析，得到印象；（4）选择检查，证明印象（5）治疗验证诊断；（6）有效，过程结束；无效则从（1）开始重复，直至有效。,注意急腹症诊疗中的鉴别要点,外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含
6、糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者,急腹症与（内科）肺、心血管疾病的鉴别,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上
7、腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,过敏性紫癜（腹型）儿童青少年多见。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻关节肿痛等。风湿性腹痛 病变呈现系统性，或有既往史,白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。,腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一
8、年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,注意急腹症与妇科疾病的鉴别,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血：宫外孕、黄体破裂肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件
9、炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症,急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超检查明确。异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺
10、不凝血可确诊。,急腹症的诊疗特点,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。,急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。,首先警惕、排除危重型急腹症(如：腹主动脉瘤破裂、腹主动脉夹层、重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、全小肠扭转等）。因此尤其强调生命体征的检测/监测。持续性深位、剧烈腹痛而无明
11、显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞、腹内疝等。,急腹症的诊断风险意识,“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群，包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。但是要考虑患者的基础状况；比如穿孔诱发老年人急性心梗。,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症，尤其是表现不典型时。充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义（责任），任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之可能。及时下决定进行原则性治疗远远比寻找正确的诊断更重要，从而为准确诊断赢得时机。,持续 6小时以上的急性腹痛患者，在明确诊断的情况下，均应作为外科急腹症对待，应想到是否有手术指征。在考虑剖腹探查手术之前，要能回答以下2个问题：1.探查的指征是否明确；2.是否存在手术的禁忌症。当病例资料显示病情很奇怪时，一定要非常小心。,合理的会诊，分担风险；注意充分完善检查并作详细的病情观察记录，在“举证倒置”的年代，客观的检查结果及细节的备案更能让法官相信你做了细致的工作。,牢 记,任何一个简单的急腹症可能是一个潜在的致命疾病的早期表现，并由此引起可怕的后果；医生永远不可能和病人的信息对等，合理的使用医学术语规避风险和不必要的矛盾；注意医疗过程中的人文关怀，赢得病人的信任。,
