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1、胎盘早剥（placental abruption）,一定义：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发病率：胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如处理不当，可危及母儿生命，国内报道其发病率为0.462.1%，围生儿死亡率为2035%，15倍于无胎盘早剥者。,二病 因,1.血管病变：胎盘早剥孕妇并发重度妊高症、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血血液流至底脱膜层与胎盘之间血肿胎盘自子宫壁剥离。,2机械性因素：外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈。3宫
2、腔内压力骤减：双胎娩出第一胎后或羊水过多破膜后子宫内压骤然降低胎盘与子宫错位而剥离。,4子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症回心血量减少血压下降脱膜静脉床瘀血或破裂 子宫静脉瘀血静脉压升高,5.其他,三类型及病理变化,分为：显性、隐性及混合性三种。主要的病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。显性剥离：若剥离面积不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎盘与子宫壁之间经宫颈管向外流出。,隐性剥离：胎盘边缘仍附着于子宫壁上 胎膜与子宫壁未分离 胎盘后血液不能外流积 胎头固定于骨盆入口 聚于胎盘于子宫壁之间 隐性剥离,混合性剥离：当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流。偶有出血穿
3、破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。,子宫胎盘卒中（为库弗菜尔子宫）：内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。,严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶进入母体血循环激活凝血系统DIC（持续发展）激活纤维蛋白溶解系统继发纤溶亢进。,五临床表现及分类,国外多采用Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为、度，,度：分娩期多见。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显，腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符
4、，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。,度：胎盘剥离面1/3左右，主要症状为突发持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比，无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符，腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较度加重，患者可出现恶心、呕吐，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降等休克症状，腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松驰，胎位扪不清，胎心消失，若患者无凝血功能障碍，属a期，有则属b期。,六辅助检查
5、：,1.B超检查：正常胎盘B超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁。典型胎盘早剥声像图显示：胎盘与子宫壁之间出现不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚，或胎盘边缘“圆形”裂开，同时可见胎儿宫内状况（胎心、胎动），并可排除前置胎盘。度胎盘早剥胎盘边缘已与子宫分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B超诊断胎盘早剥有一定的局限性。,2实验室检查：主要了解贫血程度和凝血功能。、度重型胎盘早剥：查肾功能、二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定），结果可疑者，可做纤溶确定试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验），以期及时发现，及时治疗。血纤维
6、蛋白原250mg/L为异常，150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。,七诊断与鉴别诊断：依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。度：临床表现不典型，主要与前置胎盘相鉴别。,前置胎盘 胎盘早剥（度）病因 子宫内膜炎、双胎等 血管病变、外伤史贫血与出量 成正比 成或不成正比疼痛 无 有或无宫底 与停经周数相符 与停经周数相符宫缩间歇 有 有或无子宫张力 正常 正常或高张胎盘母体面 凝血块 凝血块及压迹,、度：与先兆子宫破裂相鉴别。症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭。附着于子宫后壁的胎盘早剥不易诊断，其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水
7、过多，且未临产，伴妊高征者更应怀疑胎盘早剥。,、度胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别、度胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宫产史腹痛 发病急、剧烈 强烈宫缩、阵发性腹痛出血 隐性出血或阵发性出血，贫血 少量阴道出血，出现血 程度与外出血量不成正比 尿子宫 硬如板状、有压痛、较孕周大 子宫下段有压痛，出现 宫底继续升高 病理缩复环胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫 胎盘 母体面有凝血块及压迹 无特殊变化化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化B超 胎盘位置正常，有胎盘后血肿 无特殊变化,八并发症,1.弥漫性血管内凝血（DIC）和凝血机制障碍：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，
8、伴有死胎约1/3患者可发生，表现为皮肤、粘膜、注射部位出血，子宫内出血不凝或较软凝血块，甚至有血尿、咯血及呕血现象，一但发生DIC病死率较高，应积极防治。,2.产后出血：胎盘早剥发生子宫胎盘卒中，可使子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，经治疗多可好转，一旦发生DIC，产后出血可能性更大，且难以纠正，必须提高警惕。,3.急性肾功能衰竭：胎盘早剥多伴妊娠期高血压疾病，慢性高血压、慢性肾脏疾病等，加之失血过多、DIC等因素，严重影响肾血流量，造成双肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾衰。,4.羊水栓塞 胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，羊水中的有形成分形成栓子，栓塞肺血管形成羊水栓
9、塞。,九.对母儿影响 胎盘早剥对母婴预后影响巨大，剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、围产儿死亡率明显升高。,九预防,建立健全的孕产妇三级保健制度，加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理:1.妊娠晚期或分娩期避免长时间仰卧位。2.避免腹部外伤。3.行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转。4.羊水过多与多胎妊娠时，避免宫内压骤减。5.行羊膜腔穿刺应在B超定位下进行，穿刺时避开胎盘。,十治 疗 胎盘早剥若处理不及时，严重危及母儿生命，故应积极诊断，及时治疗。,The secret to enjoy
10、 your job is not to change your job but to change your working habit!,1.纠正休克：对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，补充血容量，改善血液循环，休克抢救成功与否，取决于补液量和速度，最好输新鲜血，既可补充血容量，又可补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.3以上，尿量30ml/h。,2.及时终止妊娠：胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠的方式。,1)阴道分娩：以外出血为主，度患者一般
11、情况较好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩，人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再剥离，必要时静滴缩宫素缩短第二产程，产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重，改行剖宫产术。,2）剖宫产：指征：(1)度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内分娩。(2)度胎盘早剥，出现胎儿宫内窘迫征象，需抢救胎儿者。(3)度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。(4)破膜后产程无进展者。,剖宫产取出胎儿与胎盘后：(1)及时给予宫缩剂并按摩子宫，宫缩良好可控制出血。(2)发现子宫胎盘卒中，在取出胎儿后，子宫肌壁内注
12、射宫缩剂，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫。(3)行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层。(4)不能控制出血，或发生DIC，应行子宫切除。,3）并发症处理：(1)凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上纠正凝血机制障碍：a 补充凝血因子：及时足量输新鲜血与血小板，是补充血容量和凝血因子的有效措施，输纤维蛋白原更佳。每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3克，补充4克可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高1克/升。B 肝素的应用：多主张早期就用肝素治疗，可阻断DIC的发展。高凝期用肝素治疗尤为重要，肝素化前先输血或用纤维蛋白原可加剧DIC，必须慎重选择用药时机，禁止
13、在显著出血倾向或纤溶亢进时使用。c 抗纤溶药物应用：多数认为在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。,(2)肾功能衰竭：a 若尿量30ml/h，应及时补充血容量。b 若血容量补足，尿量17ml/h，可用20%甘露醇快速静脉滴注或注射呋塞米20-40mg，必要时重复，通常1-2日内尿量可恢复。c 若短期内尿量不增加而且血尿素氮、肌酐、血钾明显增高，二氧化碳结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,(3)产后出血：a 胎儿娩出后及时应用子宫收缩剂，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇等。B 胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续按摩子宫。c 仍有不能控制的出血，若大量出血且无凝血块，血块较软，应快速输入新鲜血，补充凝血因子，同时行子宫次全切除。,
