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1、,病毒性肝炎,概述 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由甲、乙、丙、丁、戊和庚型等多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病。共同的临床表现为乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝肿大和肝功能异常，部分病人有黄疸。,常见的肝炎病毒有：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV），近年尚发现有HGV、TTV、SNE-V 等；,其他病毒有：HSV(单纯疱疹病毒)、EBV(类疱疹病毒)、CMV(巨细胞病毒)、ECHO(呼肠病毒)、COX(柯萨奇病毒)、SARS冠状病毒等。,病原学(一)HAV（hepatitis A v
2、irus),属嗜肝RNA病毒属，（1982年归类为小RNA病毒科肠道病毒属）27-28nm表面结构是对称的20面体,HAV 小RNA病毒,在感染早期的粪便中可以检出HAAg、HAV RNA。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统，HAV IgM 仅存在于感染后6个月内，IgG则可存在多年。因此，只有IgM抗体是甲肝的诊断标志，IgG阳性提示曾经感染并获得了免疫力。,病原学(二)HBV(hepatitis B virus),属于嗜肝DNA病毒科（还包括：鸭乙肝病毒，土拨鼠肝炎病毒等）在电镜下有三种病毒颗粒 大球形颗粒：完整颗粒（Dane）小球形颗粒：不完整HBV颗粒,HBsAg 管形颗粒：不完整
3、HBV颗粒,HBsAg。,HBV DNA病毒,部分双链DNA病毒。HBV DNA基因组 全长3200bp(3.2kb),1、HBV的四个开放读区及其功能,S 区分为前S1,前S2和S 等三个编码区,分别编码pre-S1,pre-S2和S蛋白。C区分为前C和C区，编码HBeAg和HBcAg两种蛋白。前C变异时HBeAg有可能不表达，但仍有传染性。,HBV的核酸和蛋白,P区编码DNA聚合酶，具有逆转录酶的活性。X区编码X抗原（HBxAg），HBxAg有促进病毒自身复制的作用，可能导致HBxAg与抗-HBx同时出现于慢性重型肝炎和肝癌病人血清中。,2、HBV基因突变：（1）S区突变：HBsAg和抗-
4、HBs同时阳性或血清HBsAg阴性但仍为HBV现症感染。（2）前C区变异：接受或未接受抗病毒治疗患者，血清HBeAg阴性，抗-HBe阳性，抗-HBc阴性，但HBV仍活动复制，甚至病情加重。,（3）P区变异：YMDD变异,变异区发生于HBV P区，编码聚合酶的基因发生变异，导致DNA聚合酶在氨基酸水平上发生变异。主要在DNA聚合酶中酪氨酸-蛋氨酸-门冬氨酸-门冬氨酸，称YMDD变异；第552位 M-V（颉氨酸)YVDD，M-I（异亮）YIDD。YMDD发生在逆转录酶的高度保守区和活性中心，有更显著的影响。,3、HBV基因突变意义（1）影响血清学指标的检测。（2）和乙肝疫苗接种失败、慢性化、重肝、
5、HCC有关。,4、乙肝病毒基因型：A、B、C、D、E、F、G及未分型，中国以型为主，占。,.HBV 主要的抗原抗体系统,HBsAg 和抗-HBs 1975年巴黎国际会议确定HBsAg有10个亚型，主要为四个亚型:adr adw ayr ayw我国主要以adr adw为主。,HBcAg与抗-HBc HBcAg存在于受感染的肝细胞核及胞浆内血清中的HBV颗粒经开壳处理后也可用RIA或ELISA方法检测HBcAg,抗-HBc IgM阳性的临床意义 1.急性乙肝 2.慢性乙肝急性发作(急慢性肝炎的鉴别诊断造成困难)。国产试剂目前还不太理想。抗-HBc IgG阳性的临床意义 慢性乙肝,HBeAg与抗-H
6、Be HBeAg是HBV复制指标之一；前C区发生变异时，HBeAg可以阴转，抗-HBe出现，但HBV仍在复制。一般认为前C区变异与重型肝炎的发生有关。,6、复制、活动、传染性强指标：HBeAg、HBVDNA、抗-HBcIgM、DNAP、HBcAg、前S1和前S2抗原。常用的是前三者。、保护性抗体：抗HBs、抗PreS1、抗PreS2,（三）HCV（属RNA病毒）1、HCV核酸变异和基因分型的意义；2、复制、活动和传染性强指标：抗-HCV或抗-HCVIgM阳性、HCVRNA阳性；3、HCV基因组特征：具有显著的异质性（1）不同基段变异程度不同。（2）有准种特性。（3）不同时期基因组序列不同。（4
7、）地区性差异。,（四）HDV（属RNA病毒）1、复制、活动和传染性强指标：抗-HDV、HDVAg或HDVRNA阳性。2、是一种缺陷性病毒。,（五）HEV（属RNA病毒）复制、活动和传染性强指标：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG或HEVRNA阳性。（六）HGV（属RNA病毒）复制、活动和传染性强指标：抗-HGV、HGVRNA阳性。,（七）TTV（属RNA病毒）复制、活动和传染性强指标：抗-TTV、TTVDNA阳性。（八）SN-V（属RNA病毒）：最新发现。,流行病学（一）传染源 1、甲、戊型病毒性肝炎：患者和亚临床型感染者。二者无慢性患者和病原携带者。2、乙、丙、丁型病毒性肝炎：（1）急性患者
8、：均不属于主要传染源。（2）慢性患者和病原携带者：是主要传染源，传染性大小与各病毒复制指标阳性有关，这类患者的病毒复制指标常持续或反复阳性。我国健康人群中上述肝炎病毒携带情况：,A、慢性HBsAg携带者（血清HBsAg阳性持续超过6个月以上者称之）10%15%。B、HCV携带者：0.73.1%。但在献血员、受血者和肝病患者中可高达10%以上。C、HDV携带者：约1.6%，于HBsAg阳性者中 3、HGV、TTV和型肝炎：其致病性和感染状况仍需进一步研究。我科的研究表明：本地区健康人群HGV感染率为2.8%，肝病患者中高达30%以上。,4、慢性化问题：婴儿幼儿急性乙肝90%以上转慢性，成年人急性
9、乙肝10%左右转慢性。急性丙型肝炎50%以上转慢性，有的地方报道高达70%以上。,（二）传播途径 1、甲、戊肝：粪口传播，即消化道传播为主，也可因接触传播，最近有关于受血传播的报道，但可能性较少。,2、乙、丙、丁、庚、TTV 型肝炎：（1）血液和体液传播：血液传播是主要途径。即经输含以上病毒的血液和血制品，预防接种，药物注射和针刺等方式传播。以前输血是感染上述病毒的主要途径，但现献血员已筛查HBV和HCV，因此注射是主要途径。现已证实唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等体液含有HBV。,（2）母婴垂直传播：经胎盘和分娩传播，我国婴儿HBV感染1/3经此途径，2/3经注射和密切接触传播。（3）父
10、婴传播：精子中存在有HBV。（4）其他：密切接触和消化道传播等。,（三）易感人群 1、甲肝：幼儿易感，感染免疫可维持终身。2、乙肝：多见于婴幼儿和青少年，因此时对HBV免疫力低。3、丙、戊肝：凡未感染过的人，不分年龄和性别均易感。4、丁、庚、TTV肝：有待进一步研究,（四）流行特征 各型病毒性肝炎均有散发病例，但甲型和戊型可经水和食物引起流行，其他可因受血引起流行。1992年调查我国HBV总感染率为57.6%，HBV还有性别差异、家庭聚集、婴幼儿感染多见等流行特征。,发病机制（一）甲肝：可能通过免疫介导造成肝细胞损伤，而不是HAV直接引起肝细胞损伤。理由：A、肝细胞损伤出现于HAV大量复制并从
11、粪便中排出之后；B、通过动物实验和患者观察发现细胞毒效应、HAAg和抗-HAVIgM复合物的存在。,（二）乙肝,1、主要由机体的免疫应答所致。（1）免疫耐受-无症状携带者。（2）免疫正常-急性肝炎：无黄疸型、黄疸型。（3）免疫低下、基因突变、自身免疫、不完全免疫耐受-慢性肝炎。（4）超敏反应-重型肝炎。（5）肝外损伤：血清病、肾病综合征、结节性多动脉炎。,2、HBV感染慢性化的可能原因：免疫耐受、免疫抑制、遗传因素和年龄因素等；3、病情加重发展的可能原因：长期或反复HBV复制、重叠其他肝炎病毒感染、免疫功能亢进、多种细胞因子的激活、过度疲劳和服用损肝药等多种诱因；4、HBV致癌机理：HBV整合
12、、HBX和 截断的前S2/S多肽的反式激活作用、原癌基因激活、抑癌基因突变等。,（三）丙肝：可能为免疫介导，即激活病毒特异性细胞毒T细胞而引起肝损伤，也可能为多种细胞因子的作用。慢性化和ALT反复波动的原因之一是HCV高度变异性，新的突变株不断出现逃避宿主的清除作用。致癌机理：持续反复的慢性炎症是重要原因，单核吞噬细胞分泌的自由羟基能破坏DNA，成为恶性转化的直接因素。,（四）丁肝：可能与复制状态有关。（五）戊肝：可能主要由免疫应答介导 总之，病毒性肝炎的发病机制尚未明完全明了。,临床表现,（一）临床分型 1、急性黄疸型和急性无黄疸型肝炎，后者最多见。2、慢性肝炎：轻度、中度、重度 3、淤胆型
13、肝炎 4、重型肝炎：急性、亚急性、慢性 5、肝炎肝硬化,（二）肝炎常见的症状：乏力、纳差、厌油、肝区疼痛、尿黄，部分人可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。少部分人有发热、黄疸、皮肤痒等。（三）肝炎常见体征:肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝大、脾大、腹水等。,（四）各型肝炎的临床表现:1.急性肝炎：（1）急性黄疸型肝炎:1)黄疸前期:上感表现和胃炎表现;2)黄疸期:皮肤及巩膜出现黄染;体温消退,上述症状好转;肝大,质软,压痛,肝区叩击痛;肝功异常.3)恢复期:症状消失,肝大回缩,肝功正常.（2）急性无黄疸型肝炎:最常见.,2.慢性肝炎：轻度、中度、重度3.淤胆型肝炎:(1)病程长(2)黄疸深,持续时间长(3)症状
14、轻(4)肝功变化轻,以直胆升高为主.,4.重型肝炎（肝衰竭）：(1)急性肝衰竭:以急黄肝起病，发病时间两周以内；常见肝炎症状急剧加重；黄疸迅速加深，总胆红素171mol/L（10倍）；肝浊音界缩小，有出血倾向；出现肝性脑病（必有）；化验：血清总胆红素持续上升，但丙氨酸转氨酶持续下降（胆酶分离现象）；血胆固醇和胆固醇酯下降；凝血酶原活动度小于40%（必有）,(2)亚急性肝衰竭:病程在两周以上，两月以内，余同上；(3)慢+急性肝衰竭:在慢性肝病基础上发生；（4）慢性肝衰竭。在肝硬化基础上发生。5.肝炎肝硬化:静止型和活动型.,实验室检查(一)肝功能 1、血清酶：ALT是肝细胞损害最常用、最敏感指标
15、，引起其升高因素多，大于正常值2倍排除其他因素后有诊断价值。AST、ALP、GGT、LDH、胆碱脂酶活力也有一定价值；ALT/AST下降重肝；ALP升高梗阻、骨骼发育、骨瘤等。,2、血清蛋白测定：项目为A和G定量、A/G比值、血清蛋白电泳（蛋白定性检测），对诊断中、重度慢肝和肝硬化有较大价值；3、胆红代谢：血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，尿三胆。鉴别诊断：溶血性间胆升高；梗阻性直胆升高；肝细胞性直接/间接：约50%左右,4、PT或凝血酶原活动度(40%对重肝诊断有价值)；5、总胆固醇（对重肝诊断有价值)6、血氨（二）肝纤维化诊断：1、维化指标四项：透明质酸HA、层粘连蛋白LN、型胶原 C
16、、型前胶原PC。2、形态学：B超、CT。3、肝活检。,（三）肝炎病毒标记物：1、HAV（1）HAV（2）抗-HAVIgM、抗-HAVIgG（3）HAVRNA阳性 2、HBV（1）HBsAg、抗-HBs（2）HBeAg、抗-HBe（3）HBcAg、抗-HBcIgM、抗-HBcIgG（4）HBVDNA、DNAP,（5）HBV-M（乙肝六项）常见模式：“大三阳”“小三阳”HBsAg+抗-HBs-HBeAg+-抗-HBe-+抗-HBc+抗-HBcIgM,3、HCV（1）抗-HCVIgM、IgG（2）HCVRNA 4、HDV（1）抗-HDV（2）HDVRNA 5、HEV（1）HEV（2）抗-HEV（3）
17、HEVRNA,6、HGV（1）抗-HGV（2）HGVRNA 7、TTV（1）抗-TTV（2）TTVDNA,诊断 一、诊断思路 要从流行病学资料、临床诊断要点和实验室与器械检查三个方面来综合分析。流行病学资料中发病季节、接触史、既往病史、受血史、反复注射史等有较大提示价值。通过流行病学、临床特点、肝功能、肝活检和影像学，要进行临床诊断；经病原学检查才能确诊。二、诊断格式 病毒性肝炎,病原诊断，临床诊断，病理诊断。如：病毒性肝炎,乙型，慢性中度，G3S2,治疗 无特效治疗方法 总的原则是：休息、营养为主，辅以适当药物治闻，禁用损肝药（一）急性肝炎 总的治疗原则+支持治疗+保肝降酶+伴黄疸时退黄。保
18、肝：10%GS250ml+HGF80-120mg ivd qd 降酶：10%GS250ml+甘利欣40-60ml ivd qd 退黄：10%GS250ml+茵栀黄40ml ivd qd 急性丙型肝炎应用干扰素抗病毒治疗，急性乙肝一般不抗病毒治疗。,（二）淤胆型肝炎（1）基本同急性肝炎（2）激素（3）苯巴比妥疗法（4）中药：重用赤芍:赤芍90120g、栀子60g、大黄30g，1付/日（5）其他：硫酸镁等,（三）慢性肝炎-乙肝 总的治疗原则+药物治疗原则。肝炎或其病理过程三步曲：炎症 纤维化 硬化 肝癌治疗目标：阻断第二步治疗方法：（1）抗病毒 指征：酶升高；HBV-DNA阳性大三阳 注意：病毒变
19、异株存在（2）抗纤维化：诊断：化验；形态学；活检,1.抗病毒治疗(1)干扰素（Interferons，IFN）IFN有、三种，分别由白细胞、成纤维细胞和免疫淋巴细胞产生。具有抗病毒、抗细胞分裂和免疫调节活性，用于病毒性肝炎治疗的主要是IFN。目前IFN仍然是抗HBV治疗有效的首选药物。最近研制有PEG干扰素和组合干扰素应用于临床，PEG干扰素有PEG干扰素2a和PEG干扰素2b两种。IFN的用量、疗程及疗效 目前国内外学者多数主张采用IFN大剂量（36MU/次）长疗程。,(2)核苷类似物 常用的核苷类似物主要有：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦等。适应症：HBeAg及HBV DNA阳性
20、、ALT升高在正常上限1.310倍或肝脏有坏死炎症证据、免疫功能正常，无妊娠，自亲免疫性肝炎和其它肝炎合并感染慢性HBV感染者；也可用于防治肝移植后劲HBV再感染。用法、疗程：3TC100mg，qd,一般一年以上。,（三）重型肝炎 治疗原则：以综合治疗为主，强调基础治疗。针对三高（血氨、芳香族AA、假性N传递介质）、三低（血糖、血钾、蛋白）、二水肿（脑水肿、继发性肺水肿），做好“四防”（出血、肝性脑病、感染、肾功哀）、“三利”（尿、便、胆）。,1.一般及支持疗法：（1）绝对卧床休息；（2）低蛋白无渣饮食；（3）支持疗法：血浆、白蛋白等；（4）激素：目前不主张。,2.对症治疗（四防）：（1）防治
21、出血：止血药；消化道出血：奥美拉唑等；新鲜血或血浆；防治DIC：丹参、低右、肝素。,（2）防肝性脑病：降低血氨；恢复正常神经递质；维持氨基酸平衡；防治脑水肿。,（3）防继发感染：要求一诊断即应适当使用对革兰氏阴性菌有效的抗生素，如已合并感染应根据药敏实验用药。（4）防肝肾综合征：,3.抗肝细胞坏死：胰高血糖素1mg+胰岛素10u 4.促进肝细胞再生及改善微循环：10%GS250ml+HGF160-200mg，大量300mg ivd qd 10%GS500ml+PGE1100-200g，ivd qd 5.人工肝 6.肝移植 一条龙：内科治疗人工肝肝移植,预防 要求针对三个基本环节来预防。目前仅已研制成甲肝疫苗和乙肝疫苗（现用基因重组乙肝疫苗），其他内容自学。,
