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1、DRGs与住院病案首页,内 容,DRGs的概念及应用住院病案首页诊疗项目填写,DRGs概念,DRGs中文名：疾病诊断相关分组以病例的诊断、手术/操作为依据，综合考虑病人的年龄、并发症/伴随症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、卫生资源消耗相同的疾病分成若干个相关组 目前分组600余个,DRGs分类流程,首页,ICD-10诊断分类分为25MDC,ICD-9手术,DRS手术组,DRG内科组,DRG操作组,年龄/严重并发症/并发症,没有手术和操作,ICD-9操作,MDC与DRGs的关系,MDC：主要疾病分类DRGs包含25个MDC，不同的MDC反映了不同的专业综合医院的基本职能应涵
2、盖20个MDC在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,反映基本职能的20类疾病,BJ-DRGs的命名及其含义,评估内容和指标,评估内容和指标,DRGs运用的三个基本前提条件,标准统一的数据,优质的数据,完备的信息系统做支撑,DRGs运用的三个基本前提条件,标准统一的数据1、在现有病案首页上要增加DRGs简要的内容2、编码员严格按ICD-10、ICD-9编码3、有DRGs编码标准，所有数据应信息整合4、数出一门,DRGs运用的三个基本前提条件
3、,优质的数据 医务人员要准确选择主要诊断，完整填写其他诊断和手术/操作，录入或编码员要严格使用统一的标准字典库,DRGs对病案首页的要求,DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时手术、操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码），是DRGs分组的主要依据,数据采集,采集内容1、病案首页住院病案首页（卫医发2001286号）,数据采集,采集内容2、北京市病案首页附页 附页在住院病案首页的基础上，增加了新生儿体重、呼吸机使用时间、昏迷
4、时间以及离院方式等指标。,数据采集,采集内容新生儿体重：要求精确到10克，在活产后一小时内称取重量。新生儿入院体重：入院当日的体重（入院日期不同于出生日期），要求精确到10克。,数据采集,采集内容呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。离院方式：转院、非医嘱离院、转社区医疗卫生机构、回常住地、死亡。,数据采集,采集内容附页费用分类是按照资源消耗成本法作业项目的九大类型（医疗、护理、管理、检验、检查、手术、药品、耗材、特殊治疗）制定。其三十项则是在这九大类型基础上，根据人员、设备、药品和耗材等方面进行细分而成。,病历首页内容采集意义,首页填报涉及人员,临床医师：医疗信息（诊断
5、、手术等）相关医务工作人员：患者基本信息、财务信息等编码员：ICD-10临床版、ICD-9手术版计算机程序：开发商、信息中心,对于医师的要求,主要诊断及主要手术、操作：准确选择其他诊断及手术、操作：完整填全,对于编码员的要求,主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）,主要诊疗项目填写,诊断：1、主要诊断2、其它诊断3、医院感染4、病理诊断手术、操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作,其他诊疗项目填写,出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它北京病案首页附页使用离院方
6、式：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡手术、操作方面：手术、操作日期 手术、操作医师 麻醉方式 切口愈合等级；麻醉医师,出院诊断的概念,出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。,主要诊断选择原则,1、主要诊断的概念,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。如:急性心肌梗死-急性下壁心肌梗死患者一次住院只能有一个主要诊断,2、主要诊断一般应该是,1、对患者健康危害
7、最大 2、消耗医疗资源最多 3、住院时间最长,主要诊断选择原则,3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：未明确病因诊断时症状中或体征:发热、头痛、蛋白尿,主要诊断选择原则,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,
8、6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。,主要诊断选择原则,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔
9、镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53:未进行操作及原因）,主要诊断选择原则,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮,主要诊断选择原则,10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照
10、2）举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要诊断选择原则,11、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,主要诊断选择原则,12、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤,主要诊断选择原则,13、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其它诊断：小
11、肠破裂 骨盆骨折,主要诊断选择原则,14、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其它诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201),主要诊断选择原则,15、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA(枕左前位)（剖宫产）前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克 播散性血管内凝血,主要诊断选择原则,15、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随
12、疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产位LSA(骶左前)臀位主要诊断：臀位其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA,主要诊断选择原则,16、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,主要诊断选择原则,16、肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即
13、使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。,其它诊断的概念,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其它诊断填写原则,填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填
14、写。患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,其它诊断填写原则,举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 要密切观察 导致护理计划变更,主要手术及操作的概念,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,诊断性与治疗性操作,在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性
15、操作和治疗性操作。1、诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。2、治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,主要手术及操作选择原则,1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,手术及操作的填写要求,1填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。,2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,手术及操作的填写要求,3.对于仅有操作的
16、选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,手术及操作的填写要求,诊断依据,病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。,诊断依据,病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，化验报告等。编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。,
