抑郁症与睡眠障碍.ppt

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1、,抑郁障碍的治疗与康复现状,大约三分之一者从未诊治 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%,诊治现状,遗传易感性,早期负性生活事件,易损性表型,抑郁焦虑,内分泌系统,免疫系统,From C.B.Nemeroff,2000,生活事件,生命早期,成年,中枢神经系统神经递质改变,CRH 系统功能过高 5-HT和NE系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,病因和发病机理,流行病学,终生患病率：0.077%十二地区19820.083%七地区19921.15%江西200010

2、.13%河北20044.75%MDD 河北2004 西方国家：3-25%,时点患病率：0.037%十二地区19820.052%七地区19920.95%江西20007.30%河北20042.70%MDD 河北2004,就诊途径和习惯,美国初级保健医生：50%精神科医生：20%英国全科医生：90%专科医生：10%中国内科医生：37.1%其他国家 5%,问什么：抑郁障碍的临床表现（核心症状第1，2条）,心境和情感(抑郁，不高兴，缺乏愉快感，对生活感到悲观）兴趣减少/丧失思维认知（自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决）,抑郁障碍的临床表现,躯体症状（4条）性欲减退体重减轻或增加厌食或多食疲劳睡眠障碍（

3、早醒，入睡困难）便秘，口干疼痛、头痛,问什么：,问持续时间：至少2周以上问痛苦程度：感到痛苦，影响工作、学习、生活有自杀，转诊,诊断：评价自杀危险,你：想到死吗？曾感到活着是无意义的吗？希望你已死去吗？想到伤害你自己吗？有计划吗？是什么帮助你没有这样做？,抑郁障碍的自杀率,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,Kaplan 和 Sadock,1991,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,抑郁症的疾病特点,高患病率高复发率高自杀率低识别率低治疗率低治愈率,自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀2/3抑郁症患者曾有

4、自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功,临床注意点,起病：缓慢发病（秋、冬季多发）年龄：年龄2050岁（女性早于男性）病程：抑郁69月，发作性预后：1520%慢性,病程特征（1）,首次发作者50%会再发 二次发作者70%会再发 三次发作者90%会再发 33%在一年内复发 54%在三年内复发 73%在八年内复发,病程特征（2）,识别抑郁症的核心症状 情绪低落、兴趣缺乏识别动力缺乏相关症状 疲劳感/无精力，无动力 1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏,如何识别（1）,抑郁发作时最常见的一些症状（发生率）抑郁/沮丧/心境低落 76%疲乏/没有精力/倦怠

5、73%睡眠减少/早醒/中断 63%时常哭泣/想哭 59%焦躁烦闷/紧张/害怕 57%,如何识别（2）,常见的误诊/漏诊情况 自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等,如何识别（3）,药物治疗心理治疗电抽搐治疗,抑郁发作规范化治疗,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7），持续6个月 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现 复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发,概 念,提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率提高生存质量，恢复社会功能，达到

6、真正意义上的治愈预防复发治疗的针对性：自始至终、全面改善抑郁的核心症状,防治目标,Ref:3.Ferrier IN.Treatment of major depression:Is improvement enough？J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,有效只是基础，治愈才是目标,Keller MB,et al.Arch Gen Psychiatry.1992;49:809-816.,临床治疗中达到临床治愈的潜在困扰,医生和病人满足于症状的部分改善(如：有效，但未达到临床治愈)不耐受会影响治疗剂量不足对残余症状的认识不足持续的精神社会压力,Hir

7、schfeld RM,et al.JAMA.1997;277:333-340.,达到临床治愈的策略,重新评估/诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保治疗足疗程选择最佳的治疗方法药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗增加治疗手段确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标,Paykel ES,et al.Psychol Med.1995;25:1171-1180.Thase ME,et al.Am J Psychiatry.1992;149:1046-1052.Judd LL,et al.J Affect Disord.1998;59:97-108.Miller IW,et al.J

8、 Clin Psychiatry.1998;59:608-619.Simon GE,et al.Gen Hosp Psychiatry.2000;22:153-162.,Druss BG,et al.Am J Psychiatry.2001;158:731-734.Frasure-Smith N,et al.JAMA.1993;270:1819-1825.Penninx BW,et al.Arch Gen Psychiatry.2001;58:221-227.Rovner BW,et al.JAMA.1991;265:993-996.,未获临床治愈的潜在后果,提高了复发率，增加了治疗难度持续存

9、在精神社会功能方面的缺陷工作能力和生产力下降增加了治疗费用持续抑郁可加重其他疾病的患病率和死亡率,达不到临床治愈将会导致疾病慢性化,残余症状的危害高复发率复发频繁：12倍转为慢性抑郁(33%)高死亡率：15%病人自杀死亡,Judd,Am Jn Psych,2000Keller MB et al.J Clin Psychiatry 1995;56:229.Wells KB et al.Arch Gen Psychiatry 1992;49:78894.Robins et al.Review of Psychiatry,1988;Vol 7.American Psychiatric Press.,

10、规范化治疗流程,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%80%治疗原则诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药尽可能单一用药：足量、足疗程采用最小有效剂量 不良反应最小，服药依从性最好,药物治疗原则,增量：小剂量疗效不佳时-根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（46周）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药 换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周 换用为SSRIs：MAOIs 停用2周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物,药物治疗原则,治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 心理-社会-生物医学模式/药物合并心理

11、治疗 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,药物治疗原则,控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用药68周无效，可改用其他作用机制不同的药物,急性期治疗,从症状完全缓解起，至少46个月 此期间病情不稳定，复燃风险大,巩固期治疗,首次发作：68月 2次以上（特别近5年有2次发作者），青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自 杀风险大、有家族史者 至少维持23年 多次复发者长期维持治疗,维持期治疗,以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复

12、原治疗维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作 对双相抑郁患者：心境稳定剂,维持期治疗,抗抑郁药物种类,TCAs：三环类SSRIs：氟西汀、帕罗西汀等SNRIs：文拉法辛SMA：曲唑酮、奈法唑酮,RIMAs：吗氯贝胺NDRIs：安非他酮NaSSA：米氮平其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等,既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物可获得性，价格和成本问题,抗抑郁药的选用原则,一线抗抑郁药物SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamin

13、e 西酞普兰 Citalopram 艾司西酞普兰 Escitalopram,主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突 触间隙5-HT含量升高 作用机制类同而不是化学结构相似 药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他 药物联用时发生药物相互作用的风险不同,SSRIs的作用特点,作用机制,SSRIs阻断5-羟色胺再摄取,结果:增加突触间隙的5-羟色胺浓度,有效率在60-79；1年复发率13-26抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量,SSRIs的作用特点,适应症：各种抑郁

14、障碍TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍（PTSD）主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的适应证和禁忌证,神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SSRIs的不良反应,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSR

15、Is和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群,5-羟色胺综合征,所有SSRI都不能和MAOI联用,处理：停用所有精神药物支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等 5-HT拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg,3次/日,5-羟色胺综合征,主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P450 2D6抑制作用小起效较快，服用2周内见效；有明显

16、抗抑郁及抗焦虑 作用，速释剂和缓释剂两种,一线抗抑郁药SNRIs,适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征,一线抗抑郁药SNRIs,推荐剂量：治疗剂量75300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服；缓释胶囊每粒37.5/75/150mg，日服1次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200 mg/d）常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高,文拉法辛,药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂主要有米氮平

17、（mirtazapine），突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小,一线抗抑郁药NaSSAs,推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及

18、老年抑郁症,米氮平,禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,米氮平的不良反应与禁忌证,TCAs：三环类阿米替林 amitriptyline咪帕明 imipramine氯咪帕明 clomipramine多塞平 doxepine四环类马普替林 maprotiline米安舍林 mianserine,一线抗抑郁药TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含

19、量升高从而达到治疗目的 治疗有效率达70 推荐剂量：一般为50250mg/d，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,一线抗抑郁药TCAs,适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用,TCAs适应证和禁忌证,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍,TCAs的不良反

20、应,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童,TCAs过量中毒,临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,TCAs过量中毒,关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯

21、妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,TCAs过量中毒处理,吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂（MAOIs）适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 联用，至少间隔2周,二线抗抑郁药RIMA,药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从

22、而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）,二线抗抑郁药SMA,一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,二线抗抑郁药NDRIs,伴有明显激越的抑郁症治疗,选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏 沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛 治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或 氯硝西泮（24mg/d），之后逐渐停用 保证

23、足量足疗程,伴强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d,伴强迫症状的抑郁症治疗,伴精神病性症状的抑郁症治疗,可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状严重程度调整当精神病性症状消失后，继续治疗12月若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应抑郁症状也可能

24、是躯体疾病诱发的抑郁障碍,伴躯体疾病的抑郁症治疗,1.药物一定要达到治疗量，有人报告80%的门诊患者或少数住院患者没有达到治疗量，因此，不能轻易下治疗无效的结论，切记要因人而异，因病而异，有经验的临床医生是能够全面衡量和判断的。有条件的最好测定血清药物浓度。2.治疗时间一定要充分，一般认为抗抑郁剂有效时间两周，但至少不能少于4周以上，一般68周才能说无效，HAMD量表、抑郁量表分减少25%以下，也认为是无效、合理治疗应该是至少6周的足量治疗。,应用抗抑郁药应注意的问题,3.要遵守医嘱服药，间断服药，拒药、藏药、担心药物副作用减少剂量都会影响疗效的判定。4.抗抑郁剂药物治疗时禁止饮酒、饮咖啡、大

25、量吸烟、登高、开车等，以免发生不良反应和安全问题。5.不要自行突然停药，以免发生撤药综合征或戒断反应，合并躯体疾病和加用其他药物时，必须在专科医生的指导下，以免延误病情。,应用抗抑郁药应注意的问题,抑郁症康复措施,抑郁症的健康教育,目的：使患者能理解与抑郁有关的治疗方法：把教育整合入限定时间的治疗中，教育过程中包含有详细的干预，当有时间限定时，应至少安排两个10分钟的时间进行基础教育。第1个10分钟应在治疗开始后2个月或患者对治疗依从不好时，向患者重申治疗的目标及病情的复发。,内容,强调抑郁是一种疾病，不是人的一种缺点或性格的缺陷抑郁大多能康复；有许多能够使抑郁好转的治疗方法，每位患者都有适合

26、自己的治疗方法；明确治疗的效果会达到100%恢复并维持心身健康抑郁复发率很高。患者及家属可学会识别抑郁复发的先兆，从而及早进行治疗，使发作的严重性大大减轻；,内容,给患者提供一个信息清单可大大提高依从性：每天有规律地饮食起居；未经医生同意不要擅自停药，如果出现什么问题，请打电话给医生；药物副作用会慢慢减轻，如果你感到不能耐受副作用，请通知医生；至少需2-3周的治疗你才会有好转；当感到好转时不要停药，否则抑郁会复发。,内容,抑郁性质和预后的知识；介绍治疗抑郁的方案（如心理治疗、药物治疗或ECT）及各种治疗有关知识（如副作用、价钱以及使用时间）；介绍如何识别先兆症状并及早治疗。,健康教育的准则,教

27、育前的准备 教育的时间 教育的难易程度 其他注意事项 教育间隔期的任务 总结回顾,健康教育的准则,其他注意事项教育时花5分钟时间陈述每一个要点；鼓励患者描述其自己的体验、顾虑，鼓励患者问问题，有家属时，最好让所有的家庭成员都参与进来每次教育结束时，鼓励患者总结他所理解的要点。在整个教育过程中，要注意不断重复要点。,健康教育的准则,教育间隔期的任务 鼓励患者阅读讲义，把疑问或顾虑做个标记；鼓励患者从自助组、图书馆等地方找一些信息，拿来进行讨论。在整个教育期间，让家庭成员自己安排时间对讲义进行讨论，如组织一个家庭会。总结回顾在每次教育开始的时候，回顾一下上次教育讨论的问题，通过问问题了解患者理解的

28、程度。复习患者没有理解的重要问题。,健康教育的形式,家庭教育 培养家庭成员对患者的支持性行为药物治疗知识的教育 种类、好处、服用时间、副作用、减轻副作用的方法、改善依从性的方法躯体主诉的处理 改变不正确的想法 设身处地清楚表达积极态度帮助决定,康复措施及策略,指导解决问题 康复措施及策略 改善睡眠康复措施及策略 增加活动康复措施及策略 锻炼康复措施及策略 鼓励多吃康复措施及策略 放松训练康复措施及策略 学会清晰表达康复措施及策略 自信心训练康复措施及策略 预防复发康复措施及策略,康复措施及策略,指导解决问题 明确问题所在或目标；鼓励患者多方面进行思考，寻找多种解决问题的方法；根据日前的需要和能

29、力确定解决的办法；仔细考虑成功地实施解决办法可能会碰到的一些实际困难。,康复措施及策略,改善睡眠康复措施及策略 增加活动康复措施及策略 锻炼康复措施及策略 鼓励多吃康复措施及策略 放松训练康复措施及策略 学会清晰表达康复措施及策略 自信心训练康复措施及策略 预防复发康复措施及策略,康复措施及策略,改善睡眠 抑郁常伴有睡眠障碍，一般是失眠，可能是早醒（常与躯体化有关），也可能是难以入睡，一些不典型的抑郁表现为睡眠过度。早醒常与生化异常有关，所以更需要其它治疗方法，如抗抑郁药治疗。,康复措施及策略,增加活动康复措施及策略 锻炼康复措施及策略 鼓励多吃康复措施及策略 放松训练康复措施及策略 学会清晰

30、表达康复措施及策略 自信心训练康复措施及策略 预防复发康复措施及策略,康复措施及策略,增加活动 好处：活动使人感觉比较好，使患者能从其问题和消极的想法中分散注意力，进而使他们感到他们能控制其生活。活动可减轻疲劳感。抑郁期间，不活动会增加疲倦感，从而使患者更加容易沉溺于其抑郁中活动会促使患者做更多的事情，做得越多，越想做。活动使思维更清晰。,康复措施及策略,怎样增加活动有许多方法可帮助抑郁患者增加活动，如果患者的照顾者能参与，效果会更好。家属可帮助患者制订活动计划，提醒、鼓励患者付诸行动，或与患者一起活动。评价愉快感和成就感要注意患者正在做什么以及他/她能从这些活动中得到多少快乐和满足。最好的方

31、法是让患者记日记，记下他们一天中每个小时做了什么。,康复措施及策略,活动计划的制定步骤留出时间计划第二天的活动鼓励患者在一天的开始首先做能产生愉快感和成就感的事。坚持做记录、评定活动情况 让患者坚持长期记录其一天中所做的事、评定愉快感和成就感，这些记录将反馈患者的进展情况。考察活动效果 考察一下活动后病情是否有改善。做那些能产生合理满足感的事情。根据一天中做的事到底是太少还是太多，及时修改计划。,康复措施及策略,活动计划的制定步骤做计划的一些建议：如果患者难以活动起来，鼓励他们告诉自己需要做的事。可让照顾患者的人鼓励、督促患者进行活动不要刻板地根据预先设定的项目来完成活动，如果在每天的活动中有

32、1项或几项活动未做，不必补充漏掉的每项活动。计划要注意质量而不是数量。不要指望奇迹发生。当感到任务似乎完成不了时，可采用目标计划原则,康复措施及策略,做计划的一些建议：当感到任务似乎完成不了时，可采用目标计划原则：明确什么是需要完成的。把任务分成几步，一步一步地完成。用解决问题的方法计划每一步骤，了解可能发生的困难。完成每一步后，要了解取得了多少成绩，不要让患者低估其取得的成绩。一步一步地持续进行，直到任务完成。即让患者了解到“饭一口一口地吃，路一步一步地走”、“不积跬步，无以致千里”的道理。,康复措施及策略,锻炼康复措施及策略 鼓励多吃康复措施及策略 放松训练康复措施及策略 学会清晰表达康复

33、措施及策略 自信心训练康复措施及策略 预防复发康复措施及策略,康复措施及策略,活动计划的制定步骤锻炼锻炼可引起生化改变，从而纠正抑郁有关的生化平衡。锻炼可转移抑郁想法。锻炼可提高自信心。,康复措施及策略,鼓励多吃康复措施及策略 放松训练康复措施及策略 学会清晰表达康复措施及策略 自信心训练康复措施及策略 预防复发康复措施及策略,康复措施及策略,活动计划的制定步骤鼓励多吃不管食物有多么好吃，严重的抑郁患者都没有胃口。对抑郁不严重的患者，可鼓励患者多吃。如果体重持续下降，患者自己或照料者可采用解决问题的方法来处理。写下需要达到的目标（例如让患者一天三餐每顿都吃一点儿），寻找实现这一目标的各种可能方

34、法，考察这些解决方法以及动力，然后选择最好的解决办法，写下实现该目标的详细步骤，然后付诸行动。,康复措施及策略,放松训练康复措施及策略 学会清晰表达康复措施及策略 自信心训练康复措施及策略 预防复发康复措施及策略,康复措施及策略,活动计划的制定步骤放松训练抑郁患者常伴有显著的焦虑，焦虑是抑郁非典型表现中的一个常见症状。教会患者减轻焦虑的其它非药物治疗方法对患者是很有益的。渐进性的肌肉放松训练就是其中的一种，如果能恰当地有规律地使用，对改善焦虑非常有效。其它放松方法，如打太极拳或沉思也有效。,康复措施及策略,学会清晰表达康复措施及策略 自信心训练康复措施及策略 预防复发康复措施及策略,康复措施及

35、策略,活动计划的制定步骤学会肯定而清晰地表达抑郁患者多增加愉快的活动是非常有益的。愉快的活动常常包含与其他人的交往。抑郁患者常常在社交场合感到不自在，对他人的批语或拒绝特别敏感，他们难以真实地表达他们的感情，而压抑愤怒使其更难处理应激或冲突，清晰而肯定地表达自己对发展亲密的人际关系非常重要。,康复措施及策略,活动计划的制定步骤：表达的作用清晰表达指以一种清楚而礼貌的方式与人交流思想。有时有必要让他人改变他们的行为，有必要提出请求或请求帮助，如果不能清晰地表达，其他人常常会不高兴。所以为了能进行自信心训练，得到所需的东西而又不冒犯或疏远别人，就应该学习有效地与人交往的技巧。,康复措施及策略,自信

36、心训练康复措施及策略 预防复发康复措施及策略,康复措施及策略,活动计划的制定步骤自信心训练自信心训练旨在帮助人们学习以礼貌而恰当的方式捍卫自己，不自信的人会发现他们的需要没有被满足或他们总是屈服于他人的愿望，他们宁愿选择和平而不冒险进行力争。另外，不自信的人常常会因不知该怎样拒绝别人而做不愿做的事。无助可使抑郁加重，自信心训练帮助患者提高控制力，减轻无助感。自我肯定对预防抑郁复发也是很重要的。,康复措施及策略,预防复发康复措施及策略,预防复发,复发的危险因素：治疗结束后，仍有明显的抑郁（如用CES-D自评量表评定）；治疗后仍有消极思维方式；长期抑郁（恶劣心境）或有复发史者，有三次重症抑郁复发者

37、再次复发机率为90%；继续生活于应激环境中，或对其生活很不满意；同时存在其它医学问题,预防复发,预防复发的策略对复发危险性较高的患者在治疗结束后的两年里，需要认真而规律地随访（如1月1次），鼓励患者长期地遵医嘱接受治疗，不管是药物治疗还是心理治疗。让患者的照顾者也参与到预防复发中来。家属可帮助评价患者的心境。另外，他们也会影响抑郁患者人际关系质量及社会支持，从而影响抑郁恢复的速度，有助于预防复发。,预防复发,预防复发的策略有3次以上抑郁发作的患者一般应长期服用抗抑郁药，下列情况也应长期用药：有两次重症抑郁发作，并有双相情感障碍或抑郁障碍的家族史；起病年龄早（小于20岁）；曾有突然、严重的或危及

38、生命的抑郁发作；停用有效的抗 抑郁药后1年内复发者。,预防复发,预防复发的策略基于生活事件、应激性家庭环境、身体疾病都可使患者更易复发，所以在中止治疗前，应学会一些应对技巧，包括：解决目前生活问题的技巧；如果人际问题明显的话，训练交流、自信的技巧对身体疾病给予充分的治疗，定期在当地看病；计划应对将来可能发生的生活事件。,预防复发,预防复发的策略预测和应对可能导致复发的高危事件第一步是识别高危事件，如与抑郁有关的丧失性生活事件、重大生活事件第二步是为解决高危事件做准备：让患者了解什么对他是高危事件，帮助他有效应对。,预防复发,复发的先兆情绪低落、睡眠习惯改变、注意力不集中、不愿参加日常社交活动、精力下降、记忆力减退、容易生气、对平时感兴趣的事或活动失去兴趣识别复发的先兆询问复发的先兆照料者参与识别复发的先兆,预防复发,早期干预策略：考察以前用药情况；需要进行精神状况的咨询和检查；增加对患者及其家属的支持和接触。应定期随访患者，给予心理上的支持，减轻其焦虑，分担其痛苦，确保患者能及时得到相应的服务为复发做准备 除了制订计划以应对高危事件及复发先兆，也应对抱有复发做一些应对计划（因为抑郁复发很常见）。让患者准确地写下如果再次发生抑郁，他们将做些什么。,