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1、妊娠生理（Pregnancy Physiology）,概念,妊娠是胚胎（8周前）和胎儿（9周后）在母体内生长发育的过程。孕卵的形成是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。Pregnancy is a very complicated but coherent physiological course。,第一节 受精及受精卵发育输送与着床,1、受精卵形成 精子的运行 精子的获能 卵子的运行,精子的运行（主动运行）精子离开精液经子宫颈进入子宫腔再到达输卵管与卵子相遇。排卵后雌激素水平高，宫颈粘液稀薄有利于精子运行。,精子的获能：精子进入子宫腔前没有受精的能力，当它进入子宫腔接触了子宫内膜白
2、细胞产生的和淀粉酶，在酶的作用精子顶体表面的糖蛋白被溶解，顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化降低了顶体膜的稳定性，此时的精子具有受精能力,卵子的运行（被动运行）卵细胞较大没有主动运行的能力，主要依靠输卵管的摆动和纤毛的摆动，卵巢排卵，输卵管伞端拾卵，经过输卵管的摆动和纤毛的摆动，将卵子送至输卵管壶腹部等待受精。,受精,受精：精子与卵子结合的过程称为受精。受精是妊娠的开始，发生于排卵后12小时内，过程约需24小时。精子与卵子在输卵管相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，在酶的作用下精子可以穿过卵子的放射冠、透明带与卵子表面接触，精原核与卵原核融合，形成一个新的细胞，恢复了46条染色体，一
3、半来自父亲，一半来自母亲，此过程为受精，已受精的卵子叫受精卵，一个新的生命开始了，妊娠也开始了。,2、受精卵的发育和输送,受精后30小时，受精卵开始发生有丝分裂，称为卵裂，受精后3天形成由16个细胞组成的实心细胞团；形如桑椹桑椹胚（早期囊胚）,卵裂同普通细胞分裂有所不同，虽然同是有丝分裂，细胞数目也越分越多，但受透明带限制，细胞虽增多但体积却越分越小，受精卵的体积并不增大，有利于受精卵的运行。受精卵的发育和输送是同时进行的，在输卵管的蠕动和纤毛的摆动下，在受精侯第4天早期囊胚进入子宫腔继续发育成晚期囊胚，约在受精后第7天晚期囊胚的透明带消失，囊胚体积迅速增大，受精卵开始着床,3、受精卵着床,晚
4、期囊胚侵入子宫内膜的过程称为着床。着床（imbed）1、定位（apposition)2、粘附（adhesion）3、穿透（penetration）,The necessary conditions of imbed:,1、透明带必须消失，囊胚得以解脱 2、合体滋养细胞形成 3、囊胚和子宫内膜发育必须同步且能协调 4、孕妇体内必须有足够的孕酮,4.蜕膜的形成：,底脱膜：与子宫肌层相接部 分蜕膜 包蜕膜：覆盖在囊胚上的蜕 膜 真蜕膜：除底蜕 膜真蜕膜外覆盖在 子宫腔的蜕膜,第二节 胚胎、胎儿发育特征及胎儿生 理特点,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周
5、末,40周末,1.胚胎、胎儿发育特征：描述胎儿发育以4周为1个孕龄单位,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,2
6、4周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,12周末,8周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,2.胎儿生理特点,（1）循环系统（Recirculating System）解剖学特点 脐V1条 肝原韧带、静脉韧带（静脉导管）脐A2条 腹下A 腹下韧带 A导管 动脉韧带 卵园孔 关闭,血循环特点,静脉导管胎盘脐V 胎儿肝脏肝V 下腔V 主A 门V 上腔V 右心
7、房右心室肺A 卵园孔 肺V 心、头、上肢 升主A 左心房 脐A 腹下A降主A 左心室,（2）血液系统（Blood System）,红细胞生成：早期：卵黄囊、10周后：肝脏、以后：脾脏、骨髓(足月时90%）。血红蛋白生成：原始血红蛋白 胎儿血红蛋白 成人血红蛋白（临产时70%）白细胞生成：孕8周开始生成中性粒细胞，12周开始生成淋巴细胞。,（3）呼吸系统（Respiratory System）,胎儿无自主呼吸由胎盘进行气体交换 生前必须具备 有呼吸道（气管、肺泡）呼吸肌发育和肺循环 在中枢神经系统支配下能协调活动(4)消化系统（Alimentary System）12周小肠蠕动，16周胃肠功能基
8、本建立,（5）泌尿系统（Urinary System）,孕11-14周有排泄功能，可行成尿液，为羊水的主要来源（6)内分泌系统（Endocrine System）甲状腺第一个发育，12周可合成甲状腺素，肾上腺发育明显。(7)生殖系统及性腺分化发育（Development of Genital System and Gonad）男性胎儿 9周开始分化发育，孕14-18周形成细精管中肾管发育成男性内外生殖器。女性胎儿 孕11-12周开始分化发育副中肾管发育成女性内外生殖器。,第三节 胎儿附属物的形成及其功能,胎盘（placenta）母儿之间进行物质交换的器官。（一）胎盘（placenta）1、胎盘
9、的构成与结构 由羊膜、叶状绒毛、底蜕膜构成羊膜：构成胎盘的胎儿部分叶状绒毛：构成胎盘的胎儿部分,也是构成胎盘的重要成分,晚期囊胚着床后，滋养层迅速分为两层，内层为细胞滋养细胞，外层为合体滋养细胞，还有一层细胞叫胚外中胚层，与滋养细胞一起共同构成绒毛膜。在受精后12天即可在绒毛表面看到绒毛，13-21天绒毛发育最旺盛，随着妊娠进展与底蜕膜接触的绒毛因血供丰富而高度发展成为叶状绒毛,绒毛形成历经3个阶段：,级绒毛：绒毛膜周围长出合体滋 养细胞小梁，逐渐放射状排列细胞中心索级绒毛：胚外中胚层长入细胞中心索，形成间质中心索 级绒毛：胚胎血管长入间质中心索,叶状绒毛,级绒毛 级绒毛 级绒毛,绒毛末端悬浮
10、于充满母血的绒毛间隙中称游离，长入底蜕膜中的称固定绒毛绒毛，每个绒毛中有脐动脉和脐静脉，随着绒毛的发育，绒毛越分越多成树根状，绒毛越分越细，面积增大，血管增多，有利于母儿之间交换,底蜕膜：构成胎盘的母体部分表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞，与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，（底蜕膜板）伸出蜕膜间隔将胎盘母体面分成20个左右胎盘小叶。,胎盘功能：,1.气体交换 氧交换：胎儿生长需要氧气并排出二氧化碳，母儿之间通过胎盘以简单扩散的方式进行氧气和二氧化碳的交换。母血中氧分压为90-100mmHg，绒毛间隙中为40-50mmHg，而胎儿血中为30mmHg，这样的浓度差有利于氧气从浓度高的母血经胎盘间隙
11、向胎儿扩散，同时胎儿血红蛋白对氧气有较强的亲和能力,二氧化碳交换：母血中二氧化碳分压为32mmHg，绒毛间隙为38-42mmHg，而胎儿血中为48mmHg，这样的浓度差有利于二氧化碳从胎儿经过绒毛间隙向母体扩散而排出体外。母儿之间通过胎盘进行气体交换，从而代替了胎儿的呼吸功能。,2.营养物质供应,简单扩散（脂肪酸）易化扩散（葡萄糖）主动运输（氨基酸、电解质、维生素）胎盘中含有多种酶，可将复杂物质分解为简单物质而通过胎盘；也可将简单物质合成后供给胎儿。通过以上方式母儿之间进行营养物质的交换，从而代替了胎儿的消化功能。,3.排出胎儿代谢产物,胎儿生长发育中的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐肌酸等经胎盘进
12、入母血，再排出体外，从而代替了胎儿的泌尿系统功能。,4.防御功能,胎盘屏障对胎儿有一定保护功能，,但十分有限。病毒、分子量小的药物可直接通过胎盘危害胎儿，尤其是在孕前3个月胎儿分化发育阶段，可致畸或死亡。细菌、弓形虫、疟原虫、衣原体等虽不能直接通过胎盘但可先在胎盘形成病灶破坏绒毛结构继而侵害胎儿 母血中免疫抗体可通过胎盘：如IgG可使胎儿在短期内获得被动免疫；血型抗体通过胎盘可发生新生儿溶血。,5.合成功能,胎盘不仅是母儿之间物质交换的场所，而且有很强的内分泌功能，能合成许多激素和酶来维持妊娠。激素主要分为蛋白类激素及甾体类激素。,蛋白类激素：,由滋养细胞产生的糖蛋白激素，由和两个不同亚基组成
13、。与FSH、LH和TSH结构基本相似，可发生交叉反应。而亚基结构不同，故临床测定-HCG水平。HCG约在受精后第6天开始分泌，8-10周达到高峰，3个月以后开始下降，低浓度维持至分娩，产后2周内消失。功能：a.维持月经黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加激素分泌量维持妊娠。b.促进雄激素转化为雌激素，刺激孕酮的形成。c.抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用，防止胚胎被母体淋巴细胞免疫排斥。d.刺激胎儿睾丸分泌睾酮，刺激男性性分化。e.与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。,1.人 绒毛膜促性腺激素(HCG)：,2.胎盘生乳素(HPL),由合体细胞产生，随妊娠进展分泌逐渐增多。功能
14、：a 促进乳腺腺泡发育，刺激乳腺上皮细胞合成乳蛋白，为产后泌乳作准备。b 催进胰岛素生成 c 提高游离脂肪酸、甘油浓度，作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源。d 抑制母体对胎儿的排斥作用,甾体类激素,1.雌激素 孕早期由黄体分泌，孕10周后由胎盘产生，随妊娠进展而增多，妊娠过期后下降。可反映胎盘功能。2.孕激素 早期由黄体分泌，8周后由胎盘产生，随妊娠进展而增多。雌、孕激素共同参与妊娠期母体各系统的变化。,酶,1.缩宫素酶 功能不确切，主要使缩宫素分子灭活，胎盘功能不良，缩宫素酶下降可造成死胎和胎儿生长受限。2.耐热性碱性磷酸酶 由合体滋养细胞分泌，随妊娠进
15、展而增多，可反映胎盘功能。细胞因子与生长因子：表皮生长因子、神经生长因子、胰岛素样生长因子、肿瘤坏死因子、白激素等。对胚胎营养及免疫器保护作用。,（二）胎膜（fetal membranes）,由绒毛膜(外层）和羊膜（内层）组成 功能：吸收羊水 与分娩的发动有关（三）脐带（umbilical cord）胚胎发育时的体蒂是脐带的始基。平均长55cm（30-70cm），直径0.8-2.0cm，内有1条脐V，2条脐A，血管周围有华通氏胶保护脐血管。功能：胎儿通过脐带与胎盘和母体相连，进行营养物质和代谢产物的交换。脐带受压可造成胎儿缺血缺氧，发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。,（四）羊水（amniotic fl
16、uid）,充满于羊膜腔的液体 1、羊水的来源 早期，是母体血清通过胎膜的透析液，为清样液体。其成分除蛋白质含量和钠浓度稍低外，与母体血清和身体其他部分的组织液相似。中期以后，胎儿尿液成为氧水的主要来源。,2、羊水的吸收 羊水的吸收有50%是通过胎膜，其次为胎儿的消化道，孕14周胎儿可吞咽羊水，约500-700毫升/日。吞咽的羊水经消化道进入胎儿血循环，形成尿液排入羊膜腔。胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能。3、母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡 羊水是动态变化的，在羊膜腔内通过不断交换维持动态平衡。母儿之间通过胎盘交换3600毫升/小时。母体和羊水之间，通过胎膜400毫升/小时。胎儿和羊水的交换，
17、主要通过消化道、呼吸道、泌尿道和角化前皮肤。,4、羊水量、性状及成份 羊水量：孕8周为5-10毫升，随妊娠进展不断增多。孕38周约1000毫升，此后逐渐减少。足月时约800毫升。妊娠过期后下降明显，可达300毫升。形状和成分 早期无色透明，晚期微混，内含胎脂、毳毛，毛发，胎儿脱落细胞、白细胞，白蛋白、尿酸盐等。还含有大量激素。,4、羊水的功能：保护功能,胎儿（fetus）防止粘连保持宫腔恒温免受外来撞击临产后防止胎儿受压,母体（mother nuclide）避免胎动避免胎动的不适感扩张产道防止感染,第四节 妊娠期母体变化,(一)生殖系统变化（change of genital system)1
18、.子宫：a.宫体 子宫体明显增大变软，由非孕时的（7 8）x(4 5)x(2 3)cm 逐渐增大至足月时 35 x 25x 22 cm。宫腔容量非孕时约5毫升增至足月时500毫升。子宫重量由非孕时50克增至足月时1000克。增大主要是肌细胞肥大。早期增大受内分泌激素影响，以后增大为宫腔压力增加所致。子宫肌壁厚度非孕时约1cm，中期逐渐增厚达2.0-2.5cm，默契逐渐变薄，为1.0-1.5cm。子宫各部分增长速度不同，宫底部增长最快。下端次之，宫颈最少。这种变化是为了适应临产后子宫收缩，由底部向下递减，促使胎儿娩出的重要条件。,子宫血流量：子宫动脉足月时变直以增 加胎盘绒毛间隙血容量。早期：5
19、0ml/分子宫肌层和蜕膜 中晚期：450-650ml/分肌层(5%)，蜕膜层（10%-15%），胎盘（80%-85%）。子宫收缩：12-14周，无痛性收缩,b.子宫峡部：位于宫体与宫颈之间，非孕时1cm，妊娠后随子宫增大峡部逐渐拉长变薄扩展位子宫腔的一部分，临产时可伸展为7-10cm，成为产道的一部分，称为子宫下段。c.子宫颈：早期充血水肿，外观肥大、紫蓝色、变软。腺体增生，颈管腺体肥大，粘液增多，形成粘液栓。近临产时，颈管轻度扩张。,2.卵巢：受精卵着床，分泌HCG,月经黄体变为妊娠黄体，分泌雌孕激素。维持妊娠，10周后黄体功能由胎盘替代。3.输卵管：明显充血增长，无明显增粗，粘膜可见脱膜反
20、应 4.阴道：粘膜充血、水肿、增厚、变软、血管充盈、皱襞增多；阴道粘膜通透性增高、宫颈分泌增多白带增多；糖原积聚PH值降低（3.5-6)防止感染。5.外阴：色素沉着、充血、变软、弹性增加 6.盆底及子宫支持组织 圆、主、骶、阔韧带增粗、增长、肥大。,（二）乳房的变化（change of breast）,垂体催乳素、雌、孕激素、生长激素、胰岛素，促使乳腺管及腺泡增生，乳头增大，乳晕着色，蒙氏结节。,（三）循环系统变化：,1、心脏：向左上移位，心浊音界扩大，心电轴左偏；收缩期杂音，第一心音分裂/第三心音。心脏容量增加10%心率增加10-15%2、心排出量：8-10周开始增加，32-34周达高峰。左
21、侧卧位心排出量约增加30%。3、血压：早、中期：胎盘动静脉短路、血液稀释、血管扩张血压偏低；晚期：正常/轻度升高。静脉压：下肢静脉压仰卧综合症、下肢、外阴静脉曲张，痔疮。,(四)血液系统的变化,1、血容量：孕6-8周开始增加，32-34周达高峰，约增加40-45%，月平均1450ml（血浆1000ml，红细胞450ml）。2、血液成分：红细胞：骨髓增生像，网织 红细胞；血液稀释，血红蛋白降低；白细胞：7-8周，晚期可达14-16x109/L 凝血因子:血小板、I无明显变化，余均x纤维蛋白原升高、凝血酶原及凝血活酶时间缩短高凝态。血浆蛋白：降低，白蛋白为主。,(五）泌尿系统：,肾脏：血容量增加、
22、代谢产物增多负担加重。肾血流量及肾小球滤过率增加，仰卧位明显夜尿增多；肾小管充吸收能力无明显增高生理性糖尿。输尿管：增粗、扩张、蠕动减慢泌尿系感染。膀胱：早期容量减小；晚期胎头压迫尿频。,(六)呼吸系统：,早期：肋膈角增宽、肋缘外展、胸径加宽，晚期：膈肌活动幅度减少，以胸式呼吸为主，频率20次/分、深大。肺功能变化：肺活量无明显变化；潮气量增加；残气量减少；每分分通气量增加，过度通气、动脉血氧分压升高，而氧化碳分压降,（七）消化系统：,牙龈肥厚、充血水肿；胃蠕动减慢，胃酸分泌少纳差腹胀、便秘；喷门括约肌松弛 返酸，烧心。胆道平滑肌松弛胆囊炎，胆石症。,(八）内分泌变化,1、垂体：增大 促性腺激
23、素分泌减少，卵泡不发育，无排卵。催乳素增多 促甲状腺素、簇肾上腺皮质激素升高，但相应的结合蛋白也增高，无功能亢进表现。2、甲状腺：增大，分泌激素增多，肝脏产生的结合蛋白增多，也无功能亢进表现。3、甲状旁腺：增大，早期分泌激素降低，中晚期增高。4、肾上腺：皮质醇、醛固酮分泌增高，但多以结合状态存在，故无亢进表现。5、胰腺：功能亢进，胰岛素分泌增多，满足胎儿生长发育需要。,（九）皮肤变化：,黑色素增加，乳头、乳晕、外阴等色素沉着，面颊部色素斑。腹部妊娠纹，蜘蛛痔、皮肤红斑。,（十）新陈代谢变化,1.基础代谢率：早期稍低，孕中期开始增高，晚期大15-20%。2.体重：孕期增长12.5kg,晚期每周500g 3.糖代谢：胰岛素功能旺盛，分泌增多，对葡萄糖反应增强。4.脂肪代谢：脂肪储备增多，肠道吸收能力增强 血脂，酸中毒 5.蛋白质代谢：需要量增加，正氮平衡 6.水代谢：液体储留，上水分平均增加7.5/L 7.矿物质代谢：钙、磷、铁需要量,（十一）骨骼、关节及韧带的变化,耻骨联合松弛、分离，盆腔骨与关节松弛，孕妇体态腰骶部疼痛，上肢乏力及麻木。,
