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1、创伤和战伤,第十四章,第一节 概述,创伤和战伤自古危害人类的健康。随着社会不断发发展和进步，创伤和战伤越来越受到社会的关注。本章要求掌握创伤和战伤的救治原则。各部位的诊断和处理见参见有关章节。,概述,创伤 trauma 广义：指机械、物理、化学和生物等因素造成的机体损伤；狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍。战伤 war wound 一般是指在战斗中由武器直接和间接造成的损伤以及因战斗和战争环境而造成的机体损伤。一般战伤也是创伤的范畴。,创伤分类,目的：尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。按致伤因素分：烧伤、冷伤、挤压
2、伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤和核放射伤及多种因素所致的复合伤。按受伤的部位分为：颅脑伤、颈部伤、胸背部伤、腹腰部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。,创伤分类,按皮肤的完整性分为：闭合伤closed injury：皮肤保持完整无开放性伤口者。如挫伤（contusion）挤压伤（crush injury)、扭伤（sprain）、震荡伤（concussion）、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。开放伤 opened injury：有皮肤破损者，如擦伤abrasion、撕裂伤 laceration、切割伤等。开放伤中按照伤道类型分为 贯通伤、盲管伤、切线伤和反跳伤。,创伤分类,按伤情轻重分为：
3、轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，生命无危险，或只需小手术者；中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险；重伤是指危及生命或治愈后严重残疾者。,战伤分类,战伤的分类与创伤基本上一致。分别称为伤类、伤部、伤型和伤势。但增加了一种伤式分类，即大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐和其他。根据战时环境和工作性质特殊，还采取收容分类、救治分类和后送分类。,病理-概述,在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体内环境的稳定。局部反应和全身反应往往同时存在。,病理-概述,局部轻微软组织损伤，
4、一般以局部反应为主，全身反应较轻和持续时间较短；严重的局部损伤，局部组织损伤较重，不仅局部反应较重，全身反应也较明显，持续时间较长。两者还可形成恶性循环。如出现过度反应，往往对机体造成损害。,病理-局部反应,由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵以及异物存留导致局部反应。表现为局部炎症反应。创伤性炎症反应是非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌，促进组织修复。,病理-全身反应,是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。包括：1）神经内分泌变化 下丘脑垂体肾上腺皮质轴和交感神经肾上腺髓质
5、轴,病理-全身反应,2）代谢变化 分解代谢状态，BMR升高，能量消耗增加，呈负氮平衡状态。3）免疫变化 出现免疫功能紊乱。主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面。,组织修复和创伤愈合,组织修复的 基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、填充、连接和替代损伤后的缺损组织。完全修复 组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原来的结构和功能。不完全修复 组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其它性质细胞（如成纤维细胞增生替代来修复。,组织修复基本过程,1)局部炎症反应阶段 在创伤后立即发生，持续35 天，主要是血管和细胞反应，免疫应答，血液凝固和纤维蛋白溶解，目的在于清除损伤和坏死组
6、织为组织再生和修复奠定基础。,组织修复基本过程,2)细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段 炎症开始不久，即有成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移。分别合成、分泌组织基质和形成新的血管，并共同构成肉芽组织浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复；但大多数要通过肉芽组织生成完成。,组织修复基本过程,3）组织塑型阶段 通过细胞的增殖和基质沉积，伤处组织可得到初步的修复。改构和重建时，胶原纤维交联、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛西血管网消退和伤口的粘蛋白和水分减少。,伤口愈合的类型,一期愈合组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修
7、复过程迅速，结构和功能恢复良好。,伤口愈合的类型,二期愈合以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能的恢复，多见于损伤重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的外科处理的伤口。,影响愈合的因素,局部因素 感染为最常见的，其次有损伤范围大、坏死组织多、或者有异物存留，局部血液循环障碍和采取的处理不当。全身因素 营养不良；大量使用细胞增殖抑制剂；免疫功能低下；全身性严重并发症（如MODS),创伤并发症,感染 初期为局部感染，重者可迅速扩散成全身感染。污染较重者，应注意发生厌氧菌感染。休克 早期为失血性休克，晚期由于脓毒症，可发生感染性休克。脂肪栓塞综合症 常见于多发性骨折，病变部位是肺。,
8、创伤并发症,应激性溃疡 发生率高凝血功能障碍 凝血物质消耗、缺乏，抗凝血系统活跃。器官功能障碍 MODS,创伤的诊断和治疗,第二节,诊断,一、受伤史 了解损伤机制和了解受伤的经过、症状及既往疾病等情况。受伤情况；伤后表现及其演变过程；伤前情况；,诊断,二、体格检查 首先从整体上观察伤员状态，生命体征平稳者，可进一步检查；伤情较重者，先着手急救，在抢救中逐步检查。1 全身情况检查 生命体征呼吸、脉搏、血压、体温及意识状态。2 根据某处受伤史或某处突出的体征，详细检查。如胸部外伤检查肋骨叩痛、呼吸动度和呼吸音 3 开放性损伤，必须注意观察伤口和创面。,辅助检查,对某些创伤的诊断有重要意义，但必须根
9、据病人的情况选择。实验室检查 血常规、尿常规、电介质检查、肝肾功能等穿刺和导管检查 胸穿和腹穿、导尿、心包穿刺。影像学检查 X线平片 CT MR B超 血管造影手术探查,创伤检查注意事项,发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能为了检查耽误抢救时机。检查步骤尽量简捷，动作仔细、轻巧，避免检查加重创伤。重视症状明显的部位，同时仔细寻找比较隐蔽的损伤。接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人。一时难以诊断清楚的损伤，应在处理过程中密切观察，争取尽早确诊。,创伤的处理急救,目的 挽救生命 优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，并尽可能稳定伤情，为转送和后续治疗创造条件。必须
10、优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等。,创伤的处理急救,复苏；体外心脏按压和人工呼吸，心电监测下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤，并兼顾脑复苏。通气；解除各种气道梗阻，维持呼吸道通畅。解除气道阻塞的方法如下：,创伤的处理止血,出血可以使病人迅速陷入细休克，甚至致死。必须止血处理。动脉出血呈鲜红色，速度快，间歇性喷射状；静脉血为暗红色，持续涌出；毛细血管出血呈渗血、呈鲜红色，自伤口内缓慢流出。,创伤的处理止血,方法（1）指压法 用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血的目的。（2）加压包扎法 方法是先将灭菌纱布或敷料填塞伤口，外加纱布垫压，再用绷带加压包扎。适应
11、于小动脉和小静脉出血。,创伤的处理止血,填塞法 用于肌肉、骨骼等渗血。先用无菌纱布或敷料铺盖伤口，以纱布或敷料填塞其中，再加压包扎。止血带法 一般用于四肢大出血。且加压包扎不能止血的情况。使用止血带时，接触面积要大，避免造成神经损伤。注意事项：,创伤的处理包扎,目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的有绷带、三角巾和四头带。也可就地取材。包扎敷料应超出伤口边缘510cm。,创伤的处理固定,骨关节损伤时，必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。方法将患肢放在适当的位置，固定于夹板或其它支持物上可就地取材），范围超过上下两个关
12、节。注意 开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。,创伤的处理搬运,对骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳定，且勿弯曲或扭动，以免加重损伤；对昏迷的伤员，搬运时应保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位。,止血带使用注意事项,不必缚扎过紧，以能止住血为度；每隔1小时放松12分钟，使用时间不能超过4小时；上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启用时间，优先后送；松止血带前，应先输液或输血，补充学容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带；止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。,解除气道阻塞方法,手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物
13、，呕吐物，血块。抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷而窒息者。环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该法。气管插管。气管浅切开。,创伤的诊断和治疗,进一步治疗,概述,伤员经现场急救被送到一定的救治机构后，即应对其伤情进行判断分类，然后采取针对性的措施进行救治。,进一步救治,判断伤情；呼吸支持；维持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开。循环支持；维持有效的循环血量，在扩容的基础上，酌情使用血管活性药物。对心搏骤停者，应立即胸外心脏按压，药物或电除颤起搏。心包填塞者，心包穿刺治疗。,进一步救治,镇静止痛和心理治疗；无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌肉哌替啶（度冷
14、丁）75100mg，或盐酸吗啡510mg。防治感染；遵循无菌操作，使用抗菌药物；开放性损伤给予破伤风抗毒素。密切观察；支持治疗。,急救程序,基本原则是：先救命，后治伤。五个步骤如下：把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；对生命体征的重要改变迅速作出反应；重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；进行确定性治疗，如各种手术等。,批量伤员的救治,现场救治：分清轻重伤员；对一般轻伤者，就地医疗处理。重伤员中，确定急需优先救治者，给予必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序，及时组织后送。并向后送机构报告伤情、诊断以及处理情况。救治机构接
15、受后，应进行迅速检伤分类，组织救治工作进行急救。,闭合性创伤的治疗,浅部软组织挫伤多因外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。治疗 常用物理疗法，伤后初期用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，口服活血化瘀中药；血肿形成时，加压包扎。闭合性骨折和关节脱位，复位，固定治疗。注意 闭合性损伤要判断深部是否存在损伤。,开放性创伤的治疗,伤口分类：清洁伤口 cleaning wound无菌手术切口；可直接缝合。污染伤口 cotaminated wound 有细菌污染但尚未形成感染。早期可清创后，缝合或者延期缝合。感染伤口 infected wound 先要引流，然后再作其它处
16、理。,浅部切割伤 incised wound,浅表小伤口治疗 长径1cm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，先用盐水棉球蘸干净组织裂隙，再用70的酒精或碘附消毒外周皮肤。可用一条蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂碘附，外加包扎。10日去胶布。皮肤层裂口，可用创可贴。,浅部切割伤 incised wound,一般伤口 治疗 需要缝合修复(清创术 dbridement）先用干纱布掩盖伤口，以酒精消毒周围皮肤；取下干纱布，以盐水纱布球蘸洗伤口，再消毒皮肤一遍。在伤口外12cm作局部浸润麻醉。仔细检查伤口各层受损的组织，除去血块合破碎组织，结扎活动的出血，异物。分层缝合切口。不留 死腔。超过812
17、小时但未见化脓，清创后皮肤缝线不结扎，暂时引流，2448小时后，如无感染再结扎。感染伤口，换药引流。,第三节战伤的救治,概述,现代战争由于大量使用高技术武器，使战伤出现重伤、烧伤、多发伤复合伤冲击伤窦多的特点。新型武器如激光武器、微波武器、次声武器合动能武器的使用，还会出现一些新的伤类。,救治基本原则,在卫勤方面：1、定点保障和机动保障结合，立足于机动保障；2、分级救治，治送结合，以现场急救与紧急医疗救治为重点；3、救治与医学防护为安全防卫结合，优先预防；4、军民结合，协同救治。,救治基本原则,救治技术方面遵循以下原则：1、先抢后救；2、全面检伤，科学分类；3、连续监护和后送相结合；4、早期清
18、创，延期缝合；5、先重后轻，防治结合；6、局部处理与整体功能调整相结合。,火器伤,以火（炸)药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤，通称火器伤。firearm wound,病理,两种作用力前冲力 可直接破坏组织，是组织撕裂性损伤的致伤因素。侧冲力，它与伤道垂直，并以压力波的形式向四周扩散，使组织形成比原发伤道直径大数倍甚至数百倍的瞬间空腔，造成四周组织和骨的损伤。,病理,局部病理改变为原发伤道区：挫伤区；震荡区。,处理原则,早期清创，严禁缝合。,冲击伤,冲击波作用于人体造成的损伤。Blast injury,创伤复合伤,Combined injury 指伤员同时火相继受到不同伤类的损伤。,放射复合伤,Combined radiation injury伤员同时火相继受到放射损伤和一种以其它非放射损伤。,化学复合伤,指毒剂中毒合并各种创伤，或创伤伤口倍毒剂污染而造成的损伤。,判断伤情,第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。第二类：生命体征尚属平稳的伤员，如不会影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部外伤，可观察或复苏12小时，争取时间做好交叉配血及必要的检查并同时做好术前准备。第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应密切观察，并作进一步检查。,
