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1、CRRT治疗重症AKI的液体平衡控制,主要内容,概述重症AKI液体平衡的病理生理重症AKI容量状态的评估容量过负荷的不良影响CRRT容量控制的目标 CRRT容量控制并发症的防治,概 述,AKI是危重病患者的常见并发症发生率高达10.8-100%,Eric A.Crit Care Med 2008;36:S146S151,Eric A.Crit Care Med 2008;36:S146S151,急性肾损伤的发病率,常伴有容量过负荷（fluid overload,FO）合并中、重度AKI的重症患者中 70.2%出现无尿和少尿 36.7%存在FO,Intensive Care Med 33:156
2、31570,2007,急性肾损伤容量过负荷发病率,主要内容,概述重症AKI液体平衡的病理生理重症AKI容量状态的评估容量过负荷的不良影响CRRT容量控制的目标 CRRT容量控制并发症的防治,容量状况特征,总体水量、液体分布部位及成分的变化,血管内有效循环血量下降,容量过多伴间质水肿,血浆胶体渗透压,白蛋白,血管通透性,重症AKI液体平衡的病理生理,容量状况特征,总体水量增加液体分布部位变化成分的异常,尿量减少、不变甚至增多,容量过负荷FO,干预性治疗：,水钠潴留、液体重新分布,如：脓毒症休克大量补液以维持血流动力学稳定,血管内容量过负荷、间质水肿,重症AKI液体平衡的病理生理,肾小球正常血流动
3、力学,AKI患者肾小球滤过率降低的机制,主要内容,概述重症AKI液体平衡的病理生理重症AKI容量状态的评估容量过负荷的不良影响CRRT容量控制的目标 CRRT容量控制并发症的防治,重症AKI容量状态的评估,评估内容患者水化状况（身体总体水量）容量分布状况（血管内、组织间隙、细胞内）容量组成成分（渗透压、张力、电解质、酸碱）,评估方法临床评估:,有无液体丢失液体正/负平衡眼窝、皮肤、口渴外周水肿肺水肿第三腔液体积聚心功能不全,重症AKI容量状态的评估,评估方法常规血流动力学指标监测：中心静脉压、心输出量等 BNP、生物电阻抗功能性血流动力学指标,重症AKI容量状态的评估,以中心静脉压评价循环血容
4、量,单中心，n=68观察中心静脉压（CVP）等指标能否预测重症AKI病人循环血容量（CBV）循环血容量(CBV)：以同位素125I标记血白蛋白之后，数学建模方法计算,Br J Anaesth 86:754762,2001,基线资料,Br J Anaesth 86:754762,2001,试验结论,单一的血流动力学指标、血白蛋白、尿钠分数都不能很好地预测评估CBV血浆总蛋白和血红蛋白能预测血容量不足结论与传统的观点相左,Br J Anaesth 86:754762,2001,平均动脉压 65mmHg 中心静脉压 8-12mmHg 中心静脉氧饱和度（SvO2）70%上述参考目标未考虑脓毒症休克伴A
5、KI以 及缺血性ATN的肾脏结局,N Engl J Med 345:13681377,2001,不伴AKI脓毒症休克液体平衡参考目标,颈外静脉检查评估中心静脉压,Arch Intern Med.2006;166:2132-2137,30-45。,敏感度、特异度、阳性/阴性似然比、阳性/阴性预测率,Arch Intern Med.2006;166:2132-2137,结 论,与漂浮导管测得的CVP相关性较好对于CVP偏低（10mmH2O）的危重病患者，高较参考价值简单易行，无创，可随时重复测量缺点：测量误差大 能被测量的颈外静脉长度有限,Arch Intern Med.2006;166:2132
6、-2137,评价心输出量：生物电阻抗、热稀释法、FICK法,结 论,热稀释法较生物电阻抗准确，且测量变异度小对不同疾病的心输出量预测敏感度不同不够精确,AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE January 2005,Volume 14,No.1,其他无创监测,A volume-based approach to measuring ventricular preloadThe derivation of cardiac output using transpulmonary indicator dilutionThe derivation of cardiac o
7、utput usingtranspulmonary indicator dilutionThe derivation of cardiac output usingtranspulmonary indicator dilutionThe derivation of cardiac output usingtranspulmonary indicator dilutionPulse contour analysis:PiCCOPulse power analysis:PulseCO,European Journal of Anaesthesiology 2009,Vol 26 No 11,主要内
8、容,概述重症AKI液体平衡的病理生理重症AKI容量状态的评估容量过负荷的不良影响CRRT容量控制的目标 CRRT容量控制并发症的防治,容量过负荷的不良影响,在各种危重病时，如急性肺损伤、脓毒症、AKI等大量补液导致的FO对患者有害,容量过负荷对各系统的损害,PICARD study AKI容量过负荷与死亡率,观察性研究，n=610，其中396人行透析容量负荷：总入量-总出量容量过负荷FO定义：体重较基线水平增长10%以上,Kidney Int 2009;76:422427,基线资料,Kidney Int 2009;76:422427,基线资料,Kidney Int 2009;76:422427
9、,行替代治疗者：FO与死亡率,Kidney Int 2009;76:422427,未行替代治疗者：FO与死亡率,Kidney Int 2009;76:422427,FO%与死亡率,Kidney Int 2009;76:422427,IHD与CRRT净超滤量比较,Kidney Int 2009;76:422427,PICARD Study结论,重症AKI，容量过负荷增加死亡率，降低肾功能恢复率透析人群中容量过负荷的程度和持续时间均影响预后对于清除水分，CRRT较IHD更理想容量负荷可认为是“生物标记”，影响预后,Kidney Int 2009;76:422427,前瞻性研究初始透析时经体重校正的
10、容量过负荷百分比（the percentage of fluid overload adjusted for body weight(%FOBW)）存活者VS非存活者为14.2 15.9%vs.25.4 32.9%;p 0.03,Clin J Am Soc Nephrol 1:915919,2006,AKI,主要内容,概述重症AKI液体平衡的病理生理重症AKI容量状态的评估容量过负荷的不良影响CRRT容量控制的目标 CRRT容量控制并发症的防治,在不影响心输出量和有效血容量的情况下,清除体内过多的水分,清除药物治疗和营养支持而输入的液体量，尽可能维持尿量。,CRRT容量控制的目标,主要内容,概
11、述重症AKI液体平衡的病理生理重症AKI容量状态的评估容量过负荷的不良影响CRRT容量控制的目标 CRRT容量控制并发症的防治,Randomized Evaluation of Normal vs.Augmented Level of Renal ReplacementRENAL Study,Bellomo et al,NEJM 2009,RENAL:mortality in relation to other trials,Progressive improvement as CRRT use has become more widespread,5,5 Represents low dos
12、e arm mortality,RENAL研究结果：死亡率49%；肾存活率95%,RENAL研究结果得到的启示,ICU重症AKI患者自始至终接受CRRT治疗模式：CVVHDF治疗时机：6种情况之一治疗剂量：最小剂量是25mL/kg.h处方剂量：最小剂量高10%维持液体平衡,治疗时机,对输液治疗无反应，6小时尿量100mL临床上显著器官水肿，如肺水肿血钾6。5mmol/L严重代谢性酸中毒，pH7.2脲素24.8mmol/L(70mg/dL)血清肌酐300.6umol/L(3.4mg/dL),Delivered CRRT Dose:Best Practice Window Kellum and R
13、onco,Nature Revs Nephrol 2010,CRRT治疗中容量不平衡一般与超滤方案制定不当或操作不当有关 密切观察患者的容量状态及血流动力学监测指标，及时识别血容量不足的各种表现,CRRT容量控制并发症的防治,按照标准程序制定CRRT方案详细记录和密切随访容量平衡情况训练有素的操作护士配备充足的医护人员等,并发症的预防措施,小 结,重症AKI常存在容量过负荷容量过负荷表现为机体总水量增多，分布异常及成份改变容量状态评估内容包括总体水量，液体分布及成份改变评估方法有临床评估、血流动力学指标监测及生物电阻抗容量过负荷可引起多系统器官的损害，并与重症AKI死亡率相关,小 结,CRRT时容量平衡控制的目标是“三不影响二清除”实现容量平衡的方法是适时开始CRRT，准确评估容量状态，制定合适超滤方案，准确记录出入量，严密观察治疗反应，适时调整。有充足的人力资源，医护人员负责任、有经验非常重要,
