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1、BIS监测在临床中的应用,内容,概论BIS在麻醉深度监测中的应用 BIS监测在镇痛、镇静中的作用BIS监测对昏迷程度的评估及对病人预后的判定 BIS监测在脑死亡诊断中的价值 BIS监测的不足,概论,双频谱脑电图（bispectral index，BIS）是1996年唯一被美国FDA认可的麻醉药对脑作用的监测仪，是目前商业化麻醉深度监测仪中敏感性和特异性最好的监测仪之一。BIS是一个多变量的综合指标,收集不同的麻醉中一系列反应脑电图不同特征的双频谱变量,结合临床相关资料，包括运动反应、血流动力学和药物浓度等，运用多元逐步回归分析,去掉对手术刺激反应价值小或无价值的参数,选择预见性较好的一些参数,
2、运用判断分析,计算出BIS值。,概论,BIS不仅包括了更多的原始EEG信息，并且排除了许多对EEG的干扰因素。BIS数值范围为0100，数值越大，表明越清醒，数值越小则提示大脑皮质受抑制越严重。BIS值85-100代表正常状态，65-85代表镇静状态，40-65代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。,BIS XP PlatformAn important refinement in brain monitoring,Sensor Application,Apply sensor on forehead at anglePress each circle for 5 secondsUse fi
3、ngertipPress firmly,BIS在麻醉深度监测中的应用,在全身麻醉的过程中，麻醉剂不足或过量,容易出现麻醉意外和并发症,所以在手术中对病人进行麻醉深度监测具有非常重要的意义。常规脑电图可反映大脑皮层及皮层下神经系统活动，但操作复杂，易受外界干扰，资料分析困难，较难常规应用于临床判定麻醉药作用，而且脑电图主要与病人的催眠有关，不能提供痛觉丧失的信息。,BIS在麻醉深度监测中的应用,BIS与麻醉剂和镇静剂产生的催眠和麻醉程度的变化密切相关，它可测定麻醉的催眠部分，对镇静程度的监测性很高。BIS的特异性、敏感性和准确性较好，变异性很小。BIS监测在诱导和维持阶段根据意识丧失值（大约60
4、左右），调整麻醉药物诱导量和维持量，减少因不明确麻醉状态水平而导致的药物使用不当的发生率，同时也减少了可能伴发的一些不利作用，提高了患者术中安全性，为指导麻醉药追加使用和患者早期恢复提供了一种有效的预测评估手段。,BIS在麻醉深度监测中的应用,经BIS监测的患者比其他常规监测患者在ICU中停留时间短。BIS监测可减少术中麻醉药物用量，提早拔管时间和转出恢复室时间，从而提高麻醉质量，减少病人费用。但在麻醉监测中，BIS值会受到其他因素的影响，如并发疾病、药物治疗及不同麻醉药的组合等。BIS是否能单独用于麻醉深度监测，需要进一步做大量的研究。,BIS 监测在ICU 的临床应用,BIS监测在镇痛、镇
5、静过程中的作用BIS监测对昏迷程度的评估及对病人预后的判定 BIS监测在脑死亡诊断中的价值,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,ICU病人镇痛、镇静的重要性ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，由于自身严重的疾病 和环境因素的影响、各种插管带来的隐匿性疼痛以及对未来命运的忧虑，使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人躁动挣扎，危及生命。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。因此，ICU病人镇痛镇静治疗 指南（初稿）指出镇痛镇静 治疗 应作
6、为ICU治疗 的重要组成部分(推荐意见：B级)。,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,镇静镇痛需适度如过度镇静，会对循环、消化、呼吸、免疫等多个系统产生影响，导致低血压、呼吸抑制、肠梗阻、呕吐、延长拔管时间、免疫抑制等;如镇静不全，病人躁动，则会出现高血压、心动过速、氧耗增导致心肌缺血，或痰液阻塞气道出现肺不张，加重肺部感染等。镇静需要个体化气管插管、人机对抗明显、焦虑不安或组织供氧不足者需要镇静程度深些老年体弱、重要器官功能差及非插管病人镇静程相对浅些。,临床常用的镇静评分系统,主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分(SAS)肌肉活动评分法(MAAS)等客观性镇静评估脑电双频指
7、数（BIS）等,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,BIS 作为一种客观指标可以克服主观评分的人为误差,而且直观。BIS 综合了脑电图中频率、功率、位相及谐波等特性,包含了更多的原始脑电图信息，能迅速反应大脑皮层功能状况,因此，被认为是评估意识状态,包括镇静深度的最为敏感、准确的客观指标。,BIS与其他评分系统的关系,SAS与BIS密切相关，尤其是对SAS 2-4级的病人，BIS比SAS更加可靠，对于应用呼吸机病人镇静的评估，BIS监测是一种直接、有效地工具。Ramsay评分简便、花费少，经常应用于临床对患者进行镇静程度的评估，Consales等对40例ICU病人的研究发现，Ramsay评分与
8、BIS值有着密切的联系，BIS监测对较深程度的镇静判定更加有效。BIS值不受肌松水平或肌电活动的影响,可以准确反映患者的镇静程度。,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,Ibrahim等研究发现,BIS值监测可很好反映异丙酚麻醉镇静的深度。Connor等也通过研究指出BIS提供了一种广泛应用的能持续和可靠地测定镇静-催眠药物作用的方法，它可同步、定量地反映病人的镇静程度。,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,通过BIS监测，可以对临床上常用镇静药的药代动力学及临床疗效进行研究，寻求最佳的镇静方案，达到最理想的临床疗效。BIS监测可减少术中麻醉药物用量，缩短插管时间。但Weatherburn通过研
9、究指出，BIS监测并不能减少ICU病人镇静药物的用量、应用呼吸机的时间或在ICU的住院时间。,BIS监测对昏迷程度的评估,目前在临床上，应用较广泛的昏迷程度判定方法为GCS评分法。GCS评分法主观性较强，而且眼部水肿、气管插管及麻醉药物的持续作用等因素均可影响GCS评分。,BIS监测对昏迷程度的评估,BIS可以作为一种客观、直接的监测方法，BIS监测正逐渐成为昏迷程度的主要评估方法。研究发现，EEG外源性刺激引起的各频段绝对功率变化百分比及EEG反应性目测结果与GCS评分呈显著正相关，说明脑电活动与GCS评分之间有着密切的联系，BIS监测同样可以用来评估昏迷深度。,BIS监测对昏迷程度的评估,
10、Paul等对29例轻中度脑损伤后昏迷的病人进行了研究，发现GCS评分与BIS值密切相关(r=0.67；p0.001)，轻度(GCS 13-15)和中度(GCS 9-12)脑损伤两组患者的BIS平均值分别为85.76.1和65.716.1（p=0.006），BIS平均值随着GCS评分的升高而升高。但他同时指出不能依靠BIS值来预测GCS分值，BIS的个值偏高，可能与脑电活动减弱时受到的较多的干扰有关。对于BIS监测用于ICU病房来评价患者昏迷程度的准确性与可靠性有待于进一步研究。,对于昏迷患者的预后判断经常采用临床神经系统检查,包括脑干反射、疼痛刺激反应和Glasgow昏迷评分(GCS)等。但临
11、床检查判断昏迷患者预后的准确率欠佳,虽然有一定的特异性,但敏感性不高，而且存在较高的假阳性。,目前很多学者认为临床检查对预后的判断价值不大，最有希望对昏迷病人预后作出准确判断的可能是神经电生理的检测。脑电图对预测昏迷患者预后的作用在许多研究中得以证实，其预测价值逐步得到重视。最近的研究表明，BIS监测对脑缺血及脑损伤患者的预后可作出判定。,Hockaday报道了39 例心肺复苏术后病人，应用脑电图来判断预后,发现预后与脑电图的严重程度密切相关。有文献报道，动态脑电图对预后判断的敏感率为83.3%，特异性达100%，预后评估的准确率91.7%，对预后评估的错误率为029。一些研究也表明动态脑电图
12、结果与临床最终转归大体相一致，在预后估计方面准确性较高,可以作为对昏迷病人预后判断的主要方法。Dunham等通过对18例严重脑损伤的ICU患者预后的研究发现，BIS可作为判断预后的独立因素，BIS值60提示预后良好,Fabregas等对24例重度脑外伤所致昏迷的病人入院时进行了BIS监测及6个月的预后观察，结果显示：意识恢复组和未恢复组之间的BIS值存在明显的差异，包括BIS的最大值、最小值、平均值和变化范围，准确率在90%以上，错误率0.84%，此项研究表明BIS可以预测严重脑损伤昏迷患者意识恢复的概率。,BIS在判定预后方面的局限性,BIS的变异较大，如EMG的增加可引起BIS的假性升高，
13、在反映区别意识状态的转换上不及CSI(脑状态指数)、AAI（体感诱发电位指数）敏感，且与镇静、催眠成都相关，在预测有害刺激反应和体动上不如CSI、AAI，反应较真实的脑电活动延迟10-20s。BIS监测是对现存脑功能状态的判断,而临床预后与原发疾病和治疗关系密切，这也是电生理检查用来判定脑损伤患者预后的局限性。所以应用BIS监测的同时，应用其他方法监测脑干功能结合临床观察、颅内压测量、神经影像学检查等将使昏迷患者的预后判断可能更为准确。,BIS监测在脑死亡诊断中的价值,目前,全世界约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准。我国对脑死亡的研究起步较晚，至今尚无统一标准。许多国家将脑电静息作为脑死
14、亡诊断的基本条件之一。对于脑电图在脑死亡诊断中的价值，2003年卫生部脑死亡判定标准起草小组起草制订的脑死亡判定标准(成人)(征求意见稿)中提到脑电图作为脑死亡的确认试验：脑电图(EEG)呈平直线，不出现2uV的脑波活动，即脑电静息。间隔12h后需再复核1次,复核结果与前述结果相同可判定为脑死亡。,BIS监测在脑死亡诊断中的价值,BIS监测可定量分析脑电活动，近来国内外有用于脑死亡诊断的报道。,BIS监测在脑死亡诊断中的价值,Escudero等对19例临床诊断为脑死亡的ICU患者进行了连续监测，所有患者均通过神经系统检查及脑电图监测为脑死亡，其中13例还进行了脑动脉多普勒检查，结果随着病人病情
15、的进展，BIS值逐渐下降，抑制比（SR）逐渐上升，最终所有诊断为脑死亡的病人BIS均为0，抑制比100。Escudero认为对脑死亡病人BIS监测的结果同其他诊断方法结果一致，可以作为脑死亡诊断条件之一，但不能单独用于诊断。目前，关于BIS在脑死亡诊断中价值的研究较少，缺乏足够的临床资料，有待于进一步研究。,BIS监测的不足,BIS监测ICU病房中应用存在较多的干扰因素，影响因素主要包括生理信号和非生理信号。人体可以产生很多种电信号,如骨骼肌在收缩时产生的高频率的电信号，以及心电信号和心脏起搏器等。尤其是肌肉活动对BIS值影响较大，进行BIS监测时须注意肌电图（EMG）的变化，EMG数值反映了
16、肌肉活动的电功与高频伪差。EMG55分贝是可接受的EMG；EMG30分贝是最佳的EMG（注意：最小可能的EMG约为25分贝）。非生理信号主要是ICU 内的电子设备引起的电信号干扰,比较典型的是呼吸机、超声雾化器、监护仪的报警声等。,注意,进行BIS监测时，当信号质量指数（SQI）达到100时，BIS值是最可靠的。由于信号传导的原因,BIS数值滞后15s，即当前的数值是前15s时病人的状态。,结语,BIS监测具有方便、无创、直观、连续等优点。BIS可以保证ICU机械通气的病人适当的镇静，避免镇静过度或不足，为病人适时脱机、拔管提供依据。BIS对病人昏迷程度的评估和对预后的判定及在脑死亡的诊断中都具有十分重要的作用。故BIS监测在ICU中具有重要的价值和意义，希望在临床上得到更广泛的应用。,
