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1、COPD诊治指南解读,病死率是COPD的重要指标,患病率：我国40岁以上人群8.2FEV1 50%的病人中，4年随访的病死率接近50COPD急性发作住院后出院的患者中，3年随访的病死率为50%全球COPD的病死率以惊人的比例增加,COPD=chronic obstructive pulmonary disease CHD=coronary heart diseaseCVD=cerebrovascular disease,在主要的死亡原因中，COPD 是唯一的近年来增加的病因,Adapted from:,59,64,35,+163,7,80,40,0,40,80,120,160,CHD,Stro
2、ke,CVD,COPD,All other causes,Change in age-adjusted death ratein USA,from 1965 to 1998(%),预测到2020年COPD 将成为全球第三杀手,Murray&Lopez 1997,Ischemic heart diseaseCVD diseaseLower respiratory infectionDiarrhoeal diseasePerinatal disordersCOPDTuberculosisMeaslesRoad traffic accidentLung cancer,Stomach cancerHI
3、VSuicide,1990,2020,3rd,6th,Can we change mortality in COPD?,可防、可治气流受限性疾病 气流受限不完全可逆，呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 主要累及肺脏，也可引起全身（或肺外）的不良反应 肺功能检查确定气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70说明不完全可逆气流受限 FEV1反映气流受限严重程度,COPD定义,COPD气流受限的原因,不可逆,气道的纤维化和狭窄肺泡破坏引起的肺弹性回缩力减低维持小气道开放的肺泡支持的破坏,可逆,支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺
4、动态充气过度,Hill et alAm J Respir Crit Care Med 1999 2.Yamamoto et al.Chest 20023.Keatings et al.Am J Respir Crit Care Med 1996 4.Hogg et al.N Engl J Med 2004,COPD的特征是遍布气道、肺实质和肺部血管的慢性炎症肺部的巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞均增加活化的炎症细胞释放多种炎症介质，包括LTB-41、IL-82和TNF-3在COPD的所有阶段都存在炎症，并随COPD严重程度加重而增强4针对病因的目标治疗有助于减少肺部炎症,COPD潜在发病机制：
5、肺部炎症,LTB-4:白三烯B-4,1.Augsti et al.Eur Respir J 2003;2.Pietila and Thomas.Semin Respir Infect 2003 3.OReily et al.Presented at COPD4 20044.Seneff et al.JAMA 1995 5.Almagro et al.Chest 2002 6.Connors et al.Am J Respir Crit Care Med 1996,炎症被认为是导致COPD急性加重的主要原因1炎症和感染均可导致炎症细胞在肺内的聚集2即使在FEV150%的患者也可发生COPD急性加
6、重3COPD急性加重的患者若需要住院治疗，则急性和长期死亡的危险增高46降低COPD急性加重的严重程度可能会降低死亡率,COPD潜在发病机制：急性加重,1.Eid et al.Am J Respir Crit Care Med 2001 2.Bernard et al.Am J Respir Crit Care Med 1998 3.Augsti et al.Eur Respir J 20034.Ross et al.N Engl J Med 1999 5.Rana et al.Diabetes Care 2004,COPD中持续性低水平的全身炎症，与身体致残和多种全身并发症相关 恶病质、肌肉
7、废用和无力12 营养不良和BMI降低3 心血管疾病4 糖尿病5降低全身炎症反应，可能可以降低死亡率,COPD潜在发病机制：全身炎症,炎症介质和细胞从呼吸系统溢出,引起全身炎症,Augsti Respir Med 2005Augsti et al.Eur Respir J 2003Bernard et al.Am J Respir Crit Care Med 1998,COPD是一种以炎症为核心的，由多因素构成的疾病,症状、功能异常和COPD的并发症都可以用潜在的肺部炎症及其导致的病理学改变来解释1全身炎症在COPD中也很常见2,COPD病理学特点,气道炎症,呼气,容积,气流,呼气,容积,吸气,
8、气流,吸气,Smooth muscle contraction and proliferation,COPD的病理生理导致临床表现,临床表现,1.症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状。喘息或胸闷 全身性症状：体重下降，食欲减退，肌肉萎缩，精神抑郁及焦虑。,2.危险因素（1）个体因素：家族史（2）环境因素：吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 感染 社会经济地位,3.体征 视诊及触诊 叩诊 听诊,实验室检查及其他监测指标,1.肺功能检查 FEV1/FVC，FEV1,PEF,RV/TLC DLCO/VA2.胸部X线检查3.胸部CT检查4.血气检查5.其他实验室检查 红细胞增多，感染菌,诊
9、断与鉴别诊断,1.全面采集病史进行评估2.诊断 危险因素接触史,临床症状、体征及实验室检查。用支气管舒张剂后 FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。金标准。不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。3.鉴别诊断,COPD 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史 活动后气促；大部分为不可逆性气流受 限。支气管哮喘 早年发病（通常在儿童期）；每日症状 变化快；夜间和清晨症状明显；也可 有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘 家族史；气流受限大多可逆。充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻及细罗音；胸部 X线片示心脏扩大，肺水肿；肺功能 测定示限制性通气障碍（而非气流受限）。,支气管扩张症 大量脓
10、痰；常伴有细菌感染 粗湿罗音；杵状指，X线胸片 及CT示支气管扩张，管壁增 厚结核病 所有年龄均可发病；X线胸片 示肺浸润性病灶或结节状空 洞样改变；细菌学检查可确诊,闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可 能有类风湿关节炎病史或烟雾 接触史，CT片示在呼气相显示 低密度影弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎 所有患者均有慢性鼻窦炎；X线 胸片和高分辨率CT显示弥漫 性小叶中央结节影和过度充 气征,严重程度分级,级（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分 比80%级（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV1占预计 值百分比 80%级（重度）FEV1/FVC70%
11、，30%FEV1占预计 值百分比 50%级（极重度）FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分 比30%或FEV1占预计值百分比 50%，伴有慢性呼吸衰竭,稳定期治疗,1.治疗目的 减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率,对COPD的理解在发生变化,Before GOLD:Syndrome?Emphysema irreversibleChronic BronchitisPost GOLD2001:Abnormal inflammationAirway diseaseParenchymal disease2006:Abnormal inflamma
12、tionSmall airway disease(Obstructive bronchiolitis)Parenchymal destruction(Emphysema),Not fully reversible,Irreversible?,Preventable,Treatable,COPD治疗策略：基于2006年对COPD疾病的认知,可预防:戒烟和减少其他环境危险因素可治疗:生活质量 炎症 急性发作 存活率 肺实质的破坏(肺气肿)再生医学?,可实现的梦想?,2.教育与管理：戒烟3.控制职业性或环境污染4.药物治疗 支气管舒张剂：糖皮质激素：吸入减少急性发作，改善生活质量 其他药物：祛痰，抗
13、氧化，疫苗，免疫调节剂5.氧疗6.康复治疗：呼吸及肌肉训练，营养及精神支持7.外科治疗：肺大泡切除，肺减容及肺移植,2006 年GOLD 推荐阶梯式治疗方案,轻度(1)FEV1/FVC70%FEV1 80%,中度(2)FEV1/FVC70%50%FEV1 80%,重度(3)FEV1/FVC70%30%FEV1 50%,极重度(4)FEV1/FVC70%FEV1 30%或FEV1 50%伴慢性呼吸衰竭,避免危险因素；流感疫苗接种,按需使用短效支气管扩张剂,+,+,规则使用一种或一种以上长效支气管扩张剂&康复治疗,+,如果急性加重反复发作时，吸入糖皮质激素,+,氧疗，外科?,雾化吸入普米克令舒治疗
14、AECOPD的疗效研究,轻松控制气道炎症令呼吸舒畅,普米克令舒,仅供内部培训使用,雾化吸入足量普米克令舒和强的松龙均可改善AECOPD 患者的气流阻塞和血气参数雾化吸入足量普米克令舒全身不良反应较少雾化吸入普米克令舒可作为非酸中毒AECOPD患者静脉或口服激素的替代途径,Maltais F,AJRCCM,2002;165(5):698,仅供内部培训使用,普米克令舒治疗AECOPD推荐剂量与疗程：2mg/次，每天24次，714天 或作为静脉激素治疗的转换治疗,崔德健，中国医学论坛报2004年10月14日第930期 雾化吸入布地奈德混悬液治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重,仅供内部培训使用,同时治疗气道
15、炎症和支气管痉挛信必可 3分钟迅速起效信必可长期维持控制哮喘信必可减少激素用量，安全性良好一个装置，可同时满足哮喘维持和缓解治疗,快速起效，长久控制信必可 控制哮喘 一步到位,2005年8月在中国新上市，2006年儿科适应症批准,急性加重期的治疗,1.确定COPD急性加重的病因2.COPD急性加重的诊断和严重性评价3.院外治疗4.住院治疗,COPD加重期主要治疗方案,1.根据症状,血气,胸部X线片等评估病情的严重程度2.控制性氧疗3.抗生素4.支气管舒张剂5.糖皮质激素6.机械通气7.其他治疗措施,AECOPD住院患者病原菌,级 流感，肺链，卡他莫拉菌 级 流感，肺链，卡他莫拉菌，肺炎杆菌，肠
16、杆菌 级并有铜绿假单孢菌感染危险因素：1.近期住院；2.频繁（4次/年）或近期（3个月）应用抗 生素；3.病情严重（FEV1 30）；4.以前有铜绿假单孢菌感染史。,无创正压通气在AECOPD的应用指征,适应症(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒(PH7.307.35)和高碳酸血症(PaCO24560mmHg)呼吸频率25次/min,无创正压通气在AECOPD的应用指征,禁忌症（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压，心率失常，心肌梗 死）嗜睡，意识障碍或不合作者 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的头面部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气,有创性机械通气在AECOPD的应用指征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动呼吸频率35次/min危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2 200mmHg）严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症（低血压，休克，心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺栓塞气压伤，大量胸腔积液）无创性正压通气失败或存在无创性正压通气的禁忌症,
