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1、2型糖尿病的防治指南,我国糖尿病流行病学情况,1980年，全国14省30万人流行病学调查，糖尿病患病率0.67%。1994年全国19省21万人流行病学调查，糖尿病患病率2.5%。2002年全国10万人流行病学调查，18岁以上人群，糖尿病患病率，城市4.5%，农村1.8%。2007年全国14省4.6万人流行病学调查，20岁以上人群患病率9.7%，由此估计我国糖尿病人群总数9240万。,我国糖尿病流行病学特点,1、我国患病人群中，以2型为主，占90%以上，1型占约5%，其他类型仅占0.7%，城市妊娠糖尿病接近5%。2、经济发达程度与患病有关，发达地区明显高于不发达地区，城市高于农村。3、未诊断的糖
2、尿病的比例高于发达国家。（诊断率低，治疗率低）4、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素。男性患病风险比女性高26%，而文化程度是大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。,我国糖尿病流行病学特点,5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI 约25 KG/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，但是近年来，20岁以下的2型糖尿病患病率有显著增加趋势。总结：我国糖尿病患病率日趋增加，患者年轻化倾向增加，糖尿病的防治任重而道远。,糖尿病的诊断,糖尿病的临床诊断依据应该是 静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的检测结果。目前常用的诊断
3、标准有 WHO（世界卫生组织）1999年 标准 和 ADA（美国糖尿病学会）2003年标准。我国目前采用WHO（1999）标准。,WHO（1999）糖代谢状态分类,其中，上述表格中 空腹血糖受损（IFG）和 糖耐量减低（IGT）统称为糖调节受损（IGR），即糖尿病前期空腹血糖受损（IFG）:仅空腹血糖异常糖耐量减低（IGT）：负荷后血糖异常 或 空腹及负荷后都异常,糖尿病的诊断标准,注：无症状者，需改日重复检查（即A和B需改日重查）空腹状态：指8h没有进食热量 随机血糖：不用考虑上次用餐时间，一天中任意任意 时间的血糖，但不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）及糖耐量异常（IGT）,关于糖化血红蛋
4、白诊断糖尿病的问题,糖化血红蛋白（GHb）：是在红细胞生存期间HbA与己糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应的产物。由于HbA所结合的成分不同，又分为HbA1a（与磷酰葡萄糖结合），HbA1b（与果糖结合），HbA1c（与葡萄糖结合），其中HbA1c 含量最高，占6080%，故是目前临床最常检测的部分，用来反映糖化血红蛋白（GHb）的情况。,关于糖化血红蛋白诊断糖尿病的问题,HbA1c：反映的是近23个月的平均血糖水平。近年来，临床越来越倾向将HbA1c作为筛查和诊断糖尿病的一种方法。HbA1c较OGTT试验简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好
5、。故2010年ADA指南，已经将HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准之一，2011年WHO也建议具备条件的国家采用HbA1c作为糖尿病的一种诊断方法。,关于糖化血红蛋白诊断糖尿病的问题,目前，HbA1c检测在我国尚未大面积普及，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器及质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求，所以，HbA1c诊断糖尿病暂时尚未进入我国的指南。但是可以作为诊断、治疗及控制血糖的参考。,关于糖化血红蛋白诊断糖尿病的问题,美国ADA定义的HbA1c标准：诊断标准：HbA1c6.5%控制标准：HbA1c7%（血糖控制的金标准）可将HbA1c7%作为糖尿病药物治疗的启动或调整治
6、疗方案的判断标准。正常值：46%,关于糖化血红蛋白诊断糖尿病的问题,HbA1c 作为评价长期血糖控制的金标准，建议在治疗初，每3个月检测1次，一旦达到治疗目标，可每36个月检查一次。注意：对于患有贫血和血红蛋白异常的患者，HbA1c 的检测结果是不可靠的。可用糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来检测（我国未普及，只能进行血糖监测）。,2型糖尿病的三级预防,一级预防：预防2型糖尿病的发生。1、识别2型糖尿病的危险因素包括：不可改变因素：年龄、家族史及遗 传倾向，种群，妊娠糖尿病史，巨大儿生产史，多囊卵巢综合症，宫内发育迟缓或早产 可改变因素：糖耐量异常或合并空腹血糖受损（极高危），代谢综合征或合并空腹
7、血糖受损（高危），超重与体力活动减少，饮食因素与抑郁，可增加糖尿病风险的药物，致肥胖或糖尿病的社会环境,2，强化生活方式的干预（对可改变因素进行干预）具体目标：a、肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2或体重减少510%b、减少每日饮食总热量400500千卡 c、饱和脂肪酸占总脂肪酸摄入的30%以下 d、体力活动增加至250300min/周,二级预防：在已经诊断2型糖尿病的患者中，预防糖尿病并发症的发生。1、血糖控制：对新诊断和早期的2型糖尿病患者进行血糖的强化控制，可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示：二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与 大血
8、管病变和死亡发生的风险显著下降 相关。2、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用指南建议：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者，采取降糖、降压、降脂（LDL-C）以及应用阿司匹林。,三级预防：减少已经发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，改善患者生存质量。血压、血脂控制和阿司匹林的使用，以及对脏器的保护，减少药物对脏器的损伤。糖尿病肾病的患者中，严格控制血压，特别是ACEI 或 ARB的使用，可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。,2型糖尿病综合控制目标,高血糖的药物治疗,糖尿病的药物分类,口服降糖药,双胍类,目前临床上主要使用二甲双胍。药理作用：通过减少肝葡萄糖
9、的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。可使HbA1c下降12%，并可使体重下降。推荐作为2型糖尿病的一线用药以及联合用药中的基础用药。单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合应用时增加低血糖风险。副作用：胃肠道反应（常见），乳酸性酸中毒（罕见）禁用于肝肾功能不全，严重感染、缺氧，大手术围术期、造影（PCI）围术期,磺脲类药物,磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。可使HbA1c下降12%。可以导致体重增加。代表药物（瑞易宁）。推荐作为2型糖尿病的是控制血糖的主要用药。使用不当可导致低血糖，特别是老年患者以及肝肾功能不全者。肾功不全
10、者建议应用格列喹酮。,非磺脲类的促胰岛素分泌剂,格列奈类：药理作用同磺脲类，直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素。可使HbA1c下降0.31.5%。可导致体重增加。代表药物（诺和龙）特点：通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快、作用时间短的特点。此类药物需在餐前即可服用，可单独使用，也可联合用药，但是不宜与磺脲类药物联合。常见副作用：低血糖（较磺脲类轻），体重增加。,噻唑烷二酮类（TZDs）,胰岛素增敏剂：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性来降低血糖。在我国主要有马来酸罗格列酮和盐酸比格列酮。可使HbA1c下降11.5%。可导致体重增加。单独使用不导致低血糖，联合应用是可以发生。体重
11、增加和水肿是常见副作用，这种副作用在联合胰岛素应用时更加明显。TZDs的使用同时增加骨折和心力衰竭的风险。心功能级以上；活动性肝病或转氨酶升高超过正常2.5倍的，以及严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用。,糖苷酶抑制剂,药理作用：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。此类药物需在餐前即可服用（与食物同服）。可使HbA1c下降0.50.8%。不增加体重，有使体重下降趋势。可与任何药物联用。代表药物（拜糖平）一般不引起低血糖，若发生低血糖，需用葡萄糖或蜂蜜补充血糖，使用蔗糖或淀粉类食物效果不佳。常见副作用：胃肠道反应，腹胀明显。,二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂：,新型口服药，代表药物（
12、捷诺维）。药理作用：二肽基肽酶-4（DDP-4）通过抑制DDP-4从而减少 胰高糖素样多肽-1（GLP-1）在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素的分泌，并抑制胰高血糖素的分泌，使血糖降低。可使HbA1c下降1%。,非口服降糖药,胰高糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂,代表药物：艾塞那肽（百泌达），餐前皮下注射药理作用：胰高糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂激动 胰高糖素样多肽-1受体，使得胰高糖素样多肽-1水平增加，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素的分泌，并抑制胰高血糖素的分泌，同时能延缓胃排空，并能通过中枢性的食欲抑制来减少进
13、食，使血糖降低。可显著降低体重。常见副作用：胃肠道反应。胰腺炎病史患者禁用此药。,胰岛素,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药物联合治疗的基础上，血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般，三种以上口服药联合大剂量应用，HbA1c仍大于7.0%时，可以考虑启动胰岛素治疗。糖尿病病程中，出现无明显诱因体重显著下降者，应尽早使用胰岛素。,基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物，代表药物（诺和灵N）。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促泌剂。使用方法：继续口服降糖药治疗，睡前注射胰岛素，起始剂量0.2U/kg.d,根据患者空腹血糖水平，每35天调整胰岛素
14、用量，每次调整14U，直至空腹血糖达标。如果3个月后，空腹血糖理想，但HbA1c不达标，可考虑调整胰岛素方案。,预混胰岛素的使用,代表药物（诺和灵30R）每日2次注射方案：停止应用胰岛素促泌剂。起始剂量为0.20.4U/kg.d，按照1:1的比例分配到早餐及晚餐前，根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量，每35天调整胰岛素用量，每次调整14U，直至血糖达标。可以联用非胰岛素促泌剂，（二甲双胍，胰岛素增敏剂，糖苷酶抑制剂），注意低血糖风险。,胰岛素强化治疗方案,餐时+基础胰岛素（诺和灵R+诺和灵N）根据睡前 和 三餐前的血糖水平分别调整睡前基础胰岛素和三餐前的胰岛素用量，每35天调整胰岛素用量，每次调整14U，直至血糖达标。,谢谢！,
