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1、慢性肾小球肾炎 患者的护理,女性，28岁。近日来发热，腰痛伴尿急尿频，尿痛,查尿WBC：25/HP.1.你考虑可能是 A.急性肾炎 B.慢性肾炎 C.泌尿系感染 D.急进性肾炎 E.肾病综合征2.其最多见的致病菌是A.大肠杆菌 B.副大肠杆菌 C.变形杆菌D.葡萄球菌 E.粪链球菌3.给病人做尿常规检查，其结果最可能是A.蛋白尿 B.血尿 C.低比重尿 D.脓尿 E.管型尿4.中段尿培养有临床意义的是细菌数大于 A.103/ml B.104/ml C.105/ml D.106/ml E.107/ml,C,A,D,C,复习,5.尿路感染者每天摄水量应A.800ml B.1000ml C.1500
2、ml D.1000ml E.2000ml6.尿路感染最突出的临床表现是A.发热 B.肉眼血尿 C.尿频、尿急、尿痛D.腰痛 E.脓尿,E,C,病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、头痛、视物模糊。查体：T36.7，P82次/分，R20次/分，BP 150/100mmHg，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白+、红细胞+；血常规：红细胞3.01012/L、血红蛋白90g/L。初步诊断为：慢性肾小球肾炎。,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是慢性肾小球肾炎？2、如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？,定义：慢性
3、肾小球肾炎简称慢性肾炎，是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点一组肾小球疾病。,概 述,慢性肾小球肾炎 最常见的一组原发于肾小球疾病 起病多数起病隐匿、缓慢，初期常无明显症状，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭 病情“时有时无、时轻时重，个体差异大”可发生于任何年龄以青中年男性居多。,病因和发病机制（病因不明）免疫介导性炎症炎症反应非免疫、非炎症损伤,多数是共同作用的结果,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,免疫反应始动,区别在于-抗原不同-免疫复合物的形成部位不同,免疫损伤是多数肾小球疾病发生过程中的共同环节,发病机制,可由于 血循环 中免疫复合物在肾小球基
4、底膜内皮下、系膜区、上皮侧的沉积，活化补体，导致免疫损伤，也可能是一些 种植在肾组织的抗原 在原位与抗体形成免疫复合物。肾组织的免疫应答效应，一方面会导致T细胞、单核细胞等炎性细胞在肾组织浸润，这些细胞本身能分泌很多细胞因子，亦可介导肾组织损伤；另一方面，这些炎性细胞及其分泌的细胞因子又可刺激和激活肾脏固有细胞，使其表达各种趋化因子、细胞因子、生长因子、粘附分子和细胞外基质成分，直接或间接加重肾组织的损伤,循环免疫复合物沉积,免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿肾小球滤过率 氮质血症钠、水潴
5、留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血,发病机制,炎症反应介导,中性、单核、巨噬细胞等,补体、细胞因子、白细胞介素血管活性肽，白细胞三烯等,炎症细胞,炎症介质,仅15%-20%从急性肾炎转变而至,非免疫因素,健存肾单位代偿性的“三高”作用,高脂血症,大量蛋白尿,高磷饮食,高血压引起肾小动脉损伤,肾小球“三高”：高压高灌注高滤过（蛋白，磷）导致肾小球硬化,入球小动脉,颗粒细胞,致密斑,出球小动脉,肾小囊,毛细血管,肾小管,高灌注高压力高滤过,“三高”学说,肾小球过滤膜从内到外有三层结构：内层为内皮 细胞层:为附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜;中层为
6、肾小球基膜:电镜下从内到外分为三层，即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分，是机械屏障的主要部分；外层为上皮细胞层:上皮细胞又称足细胞，其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊。,在正常情况下，血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保留于血液中,仅小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质及某些小分子蛋白能滤过。,临床表现,返 回,蛋白尿：是本病必有的表现，尿蛋白定量常在13gd。血尿：多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,退 出,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,肾功能异常,其
7、 他,5.贫血,临床表现,水肿：多为眼睑水肿和(或)下肢轻、中度可呈凹陷性性水肿，一般无体腔积液。高血压：部分病人为首发或突出表现，一般为轻到中度，严重者可致高血压危象、高血压脑病。高血压的出现与水、钠潴留及血中肾素、血管紧张素的增加有关。,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,返 回,退 出,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,肾功能异常,其 他,5.贫血,临床表现,呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应的病理类型有关，已有肾功能不全的病人在遇应激状态时(如感染、劳累、血压增高、肾毒性药物的应用等)，肾功能可急剧恶化，如能及时去除这些诱因，肾功能
8、仍可得到一定程度的恢复。,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,返 回,退 出,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,肾功能异常,其 他,5.贫血,临床表现,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,肾功能异常,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,其 他,5.贫血,与EPO减少有关,虚胖的面颊,浮肿的双腿,黯然的神色,心力衰竭：老年人多见（常年高血压水钠潴留对心肌的损伤）感染：免疫力下降，药物的使用,（5）并发症,实验室及其他检查,尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿。尿蛋白十十十十，尿蛋白定量13g/24h。
9、可出现多形性的红细胞十十十，颗粒管型等。血液检查：轻中度红细胞、血红蛋白下降，肾功能不全病人可有GFR下降，血肌酐、尿素氮升高、贫血；部分病人可有血脂升高，血蛋白降低；血清补体始终正常，或持续降低8周以上不恢复正常。超检查：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄，肾结构不清。肾活组织检查：可以确定慢性肾炎的病理类型。,肾活检,肾活检,肾活检取材,慢性肾小球肾炎主要与下列疾病鉴别：,1无症状性血尿或(和)蛋白尿 临床上轻型慢性肾小球肾炎应与无症状性血尿或(和)蛋白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减退。但某些无症状性血尿或(和)蛋白尿可以转化为慢性肾小球肾炎。鉴别有困难者可以进
10、行肾活检。,鉴别,2感染后急性肾小球肾炎 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内(数日)病情急骤恶化，血清补体C3一般无动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎12月多可自愈。,治疗,慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。,1体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留 有关。2营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。3有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下 降有关
11、。,护理诊断,（一）一般护理1.休息与活动：轻度活动，避免劳累。可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿。2.饮食护理：低蛋白低磷饮食：原因：此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。,饮食护理,1）水、钠摄入：钠的摄入 应低于3克/天，水肿严重者则应低于2克/天；水的摄入量，可按前一天的总尿量+500 ml计算。2）蛋白质的摄入：控制蛋白质的摄入量，也可达到低磷目的，一般每天0.6克/千克体重，其中一半为优质蛋白质（富含必需氨基酸的动物蛋白质）、如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。3）能量的摄入：每天摄入能量3035kcal/kg4）补充各种维生素及微量元素：如维生素A、B、C、
12、D、E及微量元素Ca、Zn、Fe等。可给予新鲜蔬菜、水果、坚果、牛肉等。,（二）病情观察,观察、记录水肿、高血压、贫血、尿液、肾功能变化情况；观察有无尿毒症、心脏损害、高血压脑病征象。,（三）用药护理：,1、降压治疗护理：常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。,1、降压治疗护理：,1）使用ACEI与ARB类药物应该定期检测血压、肾功能和血钾。2）少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反应，可以换用ARB类
13、3)治疗原则：力争达到目标值：如尿蛋白lg/天的患者的血压应该控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿1g/天，无心脑血管合并症者，血压应控制在125/75mmHg以下。降压不能过低过快，保持降压平稳。一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物,ACEI致扩张出球小动脉扩张入球小动脉，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,慢性肾小球肾炎(CGN),Back,高效利尿药：也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米、由于排Na+较多，促进了K+-Na+交换和H+-Na+交换，尿中H+和K+排出也增多，易引起低血钾、低盐综合征。中效利尿药
14、：噻嗪类，代表药物是氢氯噻嗪（双氢克尿噻）利尿 作用温和而持久 低效利尿药：螺内酯（spironolactone，安体舒通，antisterone）是人工合成的抗醛固酮药。长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药可防治,2、利尿剂的使用护理：,作用：抗炎、抑制免疫、抗休克、抗过敏、退热副作用：1）皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致。2）诱发或加重感染。3）诱发或加重溃疡病。4）诱发高血压和动脉硬化。5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。6）诱发精神病和癫痫。
15、7）停药反应（1）肾上腺皮质萎缩或功能不全。当久用GCS后，可致皮质萎缩。突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏GCS而引发肾上腺危象发生。（2）反跳现象。,3、糖皮质激素和细胞毒药物：,4其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。,1、养成良好的生活习惯，劳逸有节，避免过劳过累，在病情稳定时，也不可忘乎所以，切忌长途旅游和过度沉于工作，也不要因此如临大敌，与世隔绝，应当适量运动，增强自己的抗病能力。肾功能已受损者，切忌使用肾毒性药物。饮食上应按医生的要求选择食品，切忌盲目进补宜给予优、,健康指导,2、劳累等因素而诱发 加重，甚至表现为慢性肾炎急性发作，或导致肾功能恶化。3、避免加重肾损害的因素，感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物(含有马兜铃酸中药、氨基糖甙类抗生素如庆大霉素等）4、当病情不稳定时，因妊娠、长途旅游、体育运动也常导致病情反复或加重。肾功能受损者，也可因不适当的饮食而加重肾功能不全。,健康指导,
