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附件医院外出会诊/手术派出单申请时间:年月日会诊医师单位:山东大学齐鲁医院科室:专家姓名:职称:单位:山东大学齐鲁医院科室:专家姓名:职称:患者病历摘要姓名:性别:年龄:病区:住院号:主要诊断:会诊原因:会诊目的:拟会诊/手术时间:申请科室科室准备情况(费用、仪器、人员等):申请医生:科主任签名:患方申明:我已充分了解病情,要求(同意)邀请相关专家会诊/手术,愿意承担相关风险及外请专家会诊的差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。患者或家属签名:与患者的关系:年月日申请医院会诊/手术邀请没有超出本单位诊疗科目,我单位具备相应资质,技术力量、设备、可为会诊提供必要的医疗安全保障。会诊途中出现的交通事故及会诊中出现的医疗纠纷等由邀请方负责。XXX医院医务处年月日会诊处理情况会诊(手术)处理情况(主要诊断和简要处理意见):会诊时间:年月日会诊医师签名:备注会诊后48小时之内将此会诊单填写完整、加盖邀请方公章后,交回医务处备案。山东大学齐鲁医院医务处*。