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1、医院康复医学科教学查房记录承担科室(病区):康复医学科地点:康复医学科时间:202*-l1-9-15:OO记录人:万*教学对象:主管规培生(姓名及工作单位):郭*(*市人民医院康复科)202*级,万*(*市人民医院康复科)202*级,周*(*市人民医院骨科)202*级;全部实习生;主管住院医师(住院总):郭*规培教学秘书:卢兴军主查医师(姓名及职称):马道友(副主任医师)教学查房题目:脑血管病恢复期病例情况(规培生汇报病史):万*汇报病史患者姓名:邹学霞,性别:女性,年龄:49岁,职业:职工;主诉:左侧肢体活动不利1月余;现病史:患者于202*年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头
2、痛,言语不清伴左侧肢体乏力,有恶心、呕吐,家人送至常熟市中医院就诊,行头颅CT示:右侧大脑半球出血,予以对症处理后症状略有好转,家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科,行头颅CT示:右侧颗叶血肿,左侧丘脑腔梗,急诊拟“右颗叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗,患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利,今日来我科要求行康复治疗,门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热,无头痛,饮食可,二便正常。患者既往高血压病史半年余,不规则服药(具体不详),控制不详。入院查体:神清,精神可,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,双瞳孔等
3、大等圆,对光反射灵敏,耳鼻通畅无异常分泌物,口唇无紫组,颈软无抵抗,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,呼吸音清,心律齐,各瓣膜未及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,移动浊音(-),二阴未检,脊柱四肢发育正常,病理征(-)。专科检查:神清,精神可,言语清晰,对答切题,左侧鼻唇沟变浅,伸舌稍左偏,示齿口角向右偏斜,左侧上肢肌力O级,左下肢肌力1级,左侧肢体肌张力基本正常,右侧肢体肌力及肌张力正常,左下肢病理征(),坐位平衡O级,站立平衡O级。基底节区脑出血吸收后表现,血肿周围脑水肿。诊疗计划:完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查,了解全身情况;监测血压,防止脑出血再次发作;偏瘫针灸、偏瘫肢体
4、综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体格检查情况记录:神清,精神可,言语清晰,对答切题,左侧鼻唇沟变浅,伸舌稍左偏,示齿口角向右偏斜,左侧上肢肌力O级,左下肢肌力1级,左侧肢体肌张力基本正常,右侧肢体肌力及肌张力正常,左下肢病理征(+),坐位平衡。级,站立平衡。级。主查医生点评:规培学员体检规范,并示范全面的的体检方式,讲解异常体征。肌力:即肌肉运动时最大收缩力。根据肌力的情况,一般均将肌力分为0-5级,共六个级别;0级:完全瘫痪,测不到肌肉收缩;1级:仅测到肌肉收缩,但不能产生动作;2级:肢体能在床上平行移动,但不能抵抗自身重力,即不能抬离床面;3级:肢体可以克服地
5、心吸收力,能抬离床面,但不能抵抗重力;4级:肢体能做抵抗外界阻力的运动,但不完全;5级:正常肌力;临床意义:不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪(单瘫);不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:L单瘫:单一肢体瘫痪,多见于脊髓灰质炎;2.偏瘫:为一侧肢体(上下肢瘫痪)常伴有一侧颅神经损害,多见于颅内损害或脑卒中;3.交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害,多见于脑干病变;4.截瘫:为双下肢瘫痪,是脊髓横贯性损伤的结果,多见于脊髓外伤,炎症。查房结束后讨论记录:规培生发言:(一).逐条归纳病例特点:(1)患者,女性,49岁;(2)因“左侧肢体活动不利1月余”入院;(3)既往否认糖尿病
6、及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余,不规则服药(具体不详),控制不详。(4)查体:神清,精神可,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻通畅无异常分泌物,口唇无紫组,颈软无抵抗,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,呼吸音清,心律齐,各瓣膜未及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,移动浊音(-),二阴未检,脊柱四肢发育正常,病理征(-)。(5)专科检查:神清,精神可,言语清晰,对答切题,左侧鼻唇沟变浅,伸舌稍左偏,示齿口角向右偏斜,左侧上肢肌力O级,左下肢肌力1级,左侧肢体肌张力基本正常,右侧肢体肌力及肌张力正常,左下肢病理征(+),坐位平衡
7、O级,站立平衡O级。(二)、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点,治疗原则。(1)病例诊断:脑血管病恢复期(2)鉴别诊断:L脑肿瘤:症状多呈渐进性加重,病程可为数周-数月,表现为持续性头痛、抽搐、视力下降等,头颅CT检查可见颅内占位性病变,小结节大水肿的特点,故排除;2.蛛网膜下腔出血:以剧烈头痛、呕吐为主要症状,病程早期可有短暂意识丧失,不会出现偏瘫等症状,头颅CT检查发现出血积聚在环池、侧裂池、脑室等部位,可排除。(3)治疗方案:完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查,了解全身情况;2.监测血压,防止脑出血再次发作;3.偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复
8、治疗。(三)主查医师总结病例引导学员掌握临床思维:脑血管病是康复科比较有代表性的疾病之一,掌握正确的临床思维是做一名合格的临床医师所必备的技能。正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。确定正确的诊断,一般要经过下列三个步骤:调查了解、搜集资料;分析综合、提出诊断;反复实践、验证诊断。学习总结主查医师总结(主查医师对此次查房进行总结,指出优点和不足之处。总结要点:通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、了解关于脑血管病的内容;关于本病例还需要思考的内容,包括还需要明确的问题,还存在的目前不可解释的问题,需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等;建议阅读的资料和思考题)。通过这次学习大家对脑血管病有了较深刻的认识,要求掌握其概念,分类,临床表现及治疗,要求了解高危因素及预防。