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1、低氧血症合并下肢动脉栓塞的疑难病例讨论汇报病例患者姓名：刘某年龄80岁性别：女医疗诊断：L冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛急性左心衰竭心功能11I级2、心律失常心房颤动单腔起搏器植入术后状态3、高血压3级（很高危）4、2型糖尿病5、陈旧性脑梗死6、低氧血症主要病情及护理难点：现病史：患者3年余前患者活动时出现胸闷、气短，休息数分钟休息可缓解，无胸痛、大汗、无恶心、呕吐、呃逆，无黑蒙、晕厥及意识障碍等症状，发病后就诊于附近医院，诊断为冠心病心功能不全，给予住院治疗（具体不详）后症状缓解。之后多次因受凉后上述症状再发，伴咳嗽、咳痰液间阵发性呼吸困难，于我院诊治，以冠心病、心功能不全、肺部感染
2、给予改善心功能、抗感染、改善循环等治疗后症状好转，院外仍时有胸闷、气短，活动耐量逐渐下降。2天前再次出现胸闷、呼吸困难不适，自行吸氧后无明显缓解，此次为求进一步诊治来院，门诊以急性左心衰收住，病程中呈嗜睡，精神欠佳，饮食睡眠差，近期未观察体重。2年前患者每于活动时出现胸闷、气短，1年前行冠状动脉造影提示前降支近段90%狭窄，介入未成功，出院后规范药物治疗；1周前无明显诱因患者胸闷、气短加重，以冠状动脉粥样硬化性心脏病收住我科，患者神志清，精神欠佳，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：既往有高血压病史30余年，最高达170/9OmmHg;有2型糖尿病史30余年；10余年前因心律失常缓慢心房颤动行
3、单腔心脏起搏器植入术，2021年1月5日因起搏器电池耗竭于我院行单腔永久起搏器更换术术后因囊袋内感染，2023年5月31日于西京医院将起搏器更换至右侧肌层，伤口愈合良好；有脑梗死病史3年余。专科阳性检查：1 .入院心电图：窦性心律，电轴不偏，不正常心电图：V4-6导联T波低平。间断起搏器心律，心室按需起搏，工作模式VVIo2 .血细胞分析+五分类红细胞(RBC)3.61*1012L,血红蛋白(HGB)109gLo肾功七项尿酸529umolL,肌酊109.6umolLo凝血四项凝血酶原时间17.4sec,国际标准化比值L54,凝血酶原活动度46%oD-二聚体1.33ugmLo脑利钠肽前体(NT-
4、ProBNP)4388.0pgmLo血气分析氧分压50.0mmHg,总血红蛋白109gL,呼吸指数3.803 .自理能力评分：50分治疗经过：1、6月11日。患者入院时血氧饱和度为76%,遵医嘱给予面罩吸氧，调节氧流量为5Lmin,30分钟后血氧饱和度为88%z患者双下肢水肿给予吠塞米注射液1支，给予5%葡萄糖注射液20ml+去乙酰毛花苗注射液Iml缓慢静脉注射给药，给予硝酸甘油注射液和盐酸多巴胺注射液微量泵泵入给药，入院后遵医嘱给予抗凝、稳斑、改善心肌供血对症等治疗，I级护理,测生命体征1次/4小时,低盐低脂饮食,报病重,持续面罩吸氧、心电监测、血氧饱和度监测,患者跌倒坠床分值为7分,给予保
5、持地面清洁干燥,患者卧床时拉起床挡,班班交接,DVT评分为高风险,嘱患者做踝关节运动,预防静脉血栓形成,遵医嘱留陪人一名,入院宣教已告知,患者及家属表示理解及遵守。2、6月11日14:40患者诉排尿困难,立即报告医生,遵医嘱给予留置导尿,引流出淡黄色清亮尿液200ml.患者导管滑脱评分为8分,给予妥善固定、加强巡视、有效沟通,向患者及家属告知相关风险,表示理解并遵守。于6月12日2:00患者血氧饱和度波动在91%-96%之间，于6月16日08:58遵医嘱停病重、停测生命体征1次/4小时改为测血压/脉搏4次/日。3.6月13日07:00患者自行将留置尿管拔除,立即报告值班医生,查看留置尿管气囊完
6、好,患者尿道口无损伤,安慰患者及陪人,遵医嘱引导患者自主排尿,继续观察排尿情况。后患者自行排尿一次。4.6月17日04:40患者诉右下肢无力,立即通知医生看病人,患者右下肢皮温冰凉,足背动脉搏动微弱,患者彩超提示右下肢动脉闭塞,嘱患者卧床休息,注意观察右下肢皮温变化及足背动脉搏动情况。6月17日患者凌晨诉右侧下肢麻木不适、感觉减退，根据1月前门诊下肢动脉超声检查：四肢血管彩色多普勒超声:右侧胴动脉狭窄（管径狭窄率约50%-75%）o双下肢动脉内膜增厚并多发斑块形成。考虑动脉狭窄相关，完善狭窄动脉CTA检查可见血栓形成，追问患者家属诉未按照医嘱口服利伐沙班约1周，可疑心房血栓脱落导致栓塞。目前足
7、背动脉搏动消失，有急诊手术指证，经与患者及家属商议表示同意手术，告知疾病风险，包括下肢坏死、需截肢等，患者家属表示知晓，签署手术同意书。12:OO患者在护士陪同下前往导管室在局部麻醉下行股动脉造影术,15:00患者返回病房,神志清,精神差,右下肢股动脉穿刺处敷料包扎固定好,盐袋加压固定好,无渗血渗液,足背动脉搏动良好。嘱患者术侧肢体制动24小时,盐袋压迫4小时,被动按摩术侧肢体,遵医嘱给予心电监测,血氧饱和度监测,持续吸氧,患者下肢血栓风险为极高风险,给予指导患者踝关节活动,多饮水,已告知患者及家属,表示遵守。患者诉排尿困难,立即报告医生,遵医嘱给予留置导尿,引流出淡黄色清亮尿液50Oml.患
8、者导管滑脱评分为8分,给予妥善固定、加强巡视、有效沟通,向患者及家属告知相关风险,表示理解并遵守。6月19日10:24遵医嘱拔除尿管。护理难点：1.低氧血症患者的护理要点？2 .下肢动脉狭窄的护理要点及术后护理观察重点？3 .下肢动脉血栓与静脉血栓的区别要点？采取措施：低氧血症患者的护理要点？1、氧疗，主要是为了提高动脉血氧分压、氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症，确保对组织的氧供应，以缓解组织缺氧状态，氧疗主要包括简易面罩、有创机械通气、无创机械通气等。2、高压氧舱治疗，主要是通过特殊的、密闭的耐高压装置，给患者进行加压、吸氧，以改善患者缺氧、缺血的情况，高压氧舱治疗可以使血液中的氧分压增加，且
9、吸入的高压氧可以在血液中扩散，更有利于缓解组织的缺氧状态。3、药物治疗，主要是帮助解除支气管痉挛，如使用磷酸二酯酶抑制剂如氨茶碱等帮助松弛气道平滑肌，使用抗胆碱药如异丙阿托品等，使用选择性02受体激动剂如沙丁醇等，以及肾上腺皮质激素等药物，帮助缓解支气管痉挛。低氧血症的预后，可在于引起低氧血症的病因以及其病情发展程度，部分慢性低氧血症患者，可以通过有效的治疗使病情得以改善，但是严重的低氧血症患者，其治疗效果一般不佳。4、改善或治疗基础病改善或治疗基础病，如有呼吸道基础疾病的患者，应积极在家进行长期氧疗，减少低氧血症的发生，或在家中进行低流量吸氧，日常还应避免呼吸道感染，还应积极治疗哮喘、慢肺阻
10、、心功能不全、脑血管疾病等基础疾病。5、健康生活和饮食健康生活和饮食，如注意防寒保暖，避免受凉而诱发各种呼吸道疾病，保证休息、不熬夜，保持良好的睡眠，适当运动锻炼，改善肺呼吸功能，可做一些有氧运动，避免剧烈运动等，少吃辛辣刺激、高盐、油腻的食物，多吃新鲜水果和蔬菜以及易消化、富含营养的高蛋白食物等，保护肺功能，还应积极戒烟等。下肢动脉狭窄的护理要点及术后护理观察重点？心理护理油于对血管内支架置入手术疗效不了解，很多患者术后表现出不同程度的焦躁、抑郁等不良情绪，不能积极、主动地配合医疗活动。护士应热情与患者沟通，耐心解答患者疑虑;详细阐述本术式治疗的安全性、有效性，可通过讲述成功病例，增强患者康
11、复信念。发挥家庭系统的支撑作用，给予患者足够的帮助与支持，进一步改善患者的不良心理状态。血压观察:接受支架术治疗后，狭窄的动静脉得以扩张动静脉血液重建，血液水平会形成较大波动。因此，护士要密切监测患者术后24h血压水平，每隔2h测量1次，并认真记录信息，结合血压水平及时给予药物治疗或调节药物用量。并发症护理:出血、栓塞、感染等均是支架置入术后常见并发症。因为术中使用的肝素化剂量较大，且不能完全排除冠状动脉急性闭塞的可能，因此术后46h内要严禁拔管，可以结合患者鞘管与血压水平调控状况，设定拔管时间。应用1012F鞘的患者，术4h后凝血酶原时间与活动度，若实验室检查指标无异常，血压水平适宜，则拔除
12、鞘管。通常压迫2030min后。使用弹力绷带加压包扎，再用沙袋压迫12h术后患者绝对卧床24h略抬高下肢（高于心脏平面3040。）并稍微屈曲膝关节。告知患者咳嗽与排便时用手压住沙袋。术后注意观察患者肢体皮肤温度、颜色，足背动脉捕动及脚趾活动，每隔l2h对患者患肢进行1次被动按摩，改善血液循环，严格遵医嘱给予抗凝剂。每天要测量4次体温，定期复查血常规，按照医嘱给予抗生素预防感染。饮食护理:告知患者术后饮食要遵照少食多餐、易于消化的原则，以高蛋白、高能量、高维生素类食物等为主，禁食海鲜、烧烤等食物，并提示患者戒烟酒抗凝治疗：血栓形成与再狭宠是术后常见并发症，因此术后应给予抗凝治疗。肝素是常用药物，
13、肝素12500IU+09%NaCI溶液500ml分次微量泵静脉推注术后24h开始给予低分子肝素钠5000IU皮下注射。用药过程中需密切监测出凝血时间及凝血酶原时间，严密观察患者皮肤黏膜有无出血点或瘀斑、牙龈、鼻腔出血等情况，若存在以上情况，则应及时将患者情况反馈给医生，并协同医生进行对症处理。出院指导：引导患者养成良好的生活习惯，不要长时间久坐或久站，下床活动时患肢穿戴弹力袜，鼓励患者参与适量户外运动、出院后34周内不要进行重体力劳动，以后也应尽量不进行剧烈运动，以防球囊或钢圈掉落或位置出现偏移。嘱患者保持情绪的相对稳定性，尽量不要过度紧张、兴奋等。协助患者明确抗凝治疗的必要性，严格遵照医嘱用
14、药，不可擅自增减药量或停药，定期复查。下肢动脉血栓与静脉血栓的区别要点？下肢动脉血栓和静脉血栓的区别在于栓子来源不同、栓塞的位置不同、血栓成分不同、症状不同等。1、栓子来源不同:形成下肢动脉血栓的栓子主要来源于一些心脏疾病及大血管硬化后的栓子脱落，而静脉血栓的栓子主要来源于全身的各个血管内流动的栓子，这些流动的栓子在静脉回流时受到堵塞就形成了静脉血栓。2、栓塞位置不同:下肢动脉血栓主要容易栓塞血液通畅、管体较粗的动脉，而静脉血栓易栓塞在全身回流的各个静脉血管。3、血栓成分不同:下肢动脉血栓的栓子主要是血小板聚集形成的凝聚因子，而静脉血栓除血小板凝聚因子，还有细胞和组织的废物积聚。4、症状不同:下肢动脉血栓通常表现为皮温降低、神经感觉变差、动脉搏动减弱等，会出现明显的疼痛症状，而静脉血栓会导致未梢循环变差，从而出现肿胀、红热等症状，其严重时皮肤发炎、溃疡、疼痛明显。
