胫腓骨干骨折临床路径及表单.docx

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1、胫腓骨干骨折临床路径及表单一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）o（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。L病史：外伤史。2 .体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。3 .辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1 .年龄在16岁以上。2 .伤前

2、生活质量及活动水平。3 .全身状况允许手术。4 .首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为W16天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：S82.201闭合性胫腓骨干骨折疾病编码。2 .外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折。3 .除外病理性骨折。4 .除外合并其他部位的骨折和损伤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-7天。1 .必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝

3、，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、下肢血管超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。L按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松。3 .预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于150OnlI时加用一次。（八）手术日为入院第1-7天。L麻醉方式：椎管内麻醉和/或全麻。4 .手术方式：胫腓骨干骨折内固定术。5 .手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内钉。6

4、 .术中用药：麻醉用药、抗菌药。7 .输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复6-9天。L必须复查的项目：血常规、X光检查。2 .可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CTo3 .术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议;（3）预防静脉血栓栓塞症：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南；（4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准。L体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .

5、伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3 .术后X线片证实复位固定满意。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。L并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。5 .合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。6 .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。7 .开放性骨折不进入本路径。二、胫腓骨干骨折临床路径表

6、单适用对象：第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准1院日16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师

7、查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备飘厢浙删长期医嘱， 骨科常规护理 二级护理 饮食 患肢牵引、制动临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 下肢血管超声、肺功能、24小时动态心电图、血气分析（必要时） 胫腓骨全长正侧位长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢牵引、制动护理常规 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根

8、据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱: 术前医嘱： 明日在椎管内麻醉或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管 术前针注射 术前清洁灌肠 术区备皮 其他特殊医嘱（内置物材料胫腓骨限制钢板6400元）主要用药长期医嘱：必选用药 林格氏液500mlqd 低分子右旋糖酊500mlqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd 甘露醇250mlivgttql2h 可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid 0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttbid长期医嘱：必选用药 林

9、格氏液50OmIqd 低分子右旋糖酎500mlqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd 甘露醇250mlivgttql2h 可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid 0.9%NS250ml+氨曲南长期医I)Ih 林格氏液50OmIqd 低分子右旋糖酊50OmIqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd 甘露醇25Omlivgttql2h临时用药： 0.9%NS250ml+头抱映锌4.0givgtt30min术前1小时0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30minbid2.0givgttb

10、id0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30minbid 阿托品0.5mgim术前30分钟 可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid 09%NS250ml+氨曲南2.0givgttbid 0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30minbid主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名住院

11、第2-7天住院第8天住院第9天PjIbJ（手术日）（术后第1日）（术后第2日）手术上级医师查房上级医师查房向患者及/或家属交代手术过完成常规病程记录完成病程记录王E程概况及术后注意事项观察伤口、引流量、体温、生拔除引流管，伤口换药术者完成手术记录命体征、患肢远端感觉运动情指导患者功能锻炼修完成术后病程况等并作出相应处理7JT上级医师查房-L麻醉医师查房1F观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规骨科术后护理常规一级护理一级护理一级护理里占饮食饮食饮食匠患肢抬高患肢抬高患肢抬高氏留置引流管并记引流量留置引流管并记引流量抗菌药物留置导尿抗菌药物留

12、置导尿石膏固定护理常规（必要时）留置导尿石膏固定护理常规（必要抗菌药物石膏固定护理常规（必要时）时） 伤口换药（必要时） 会阴擦洗 膀胱冲洗 其他特殊医嘱临时医嘱， 今日在椎管内麻醉和/或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛、消肿等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要） 伤口换药（必要时） 会阴擦洗 膀胱冲洗 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 镇痛、消肿等对症处理（酌情）膀胱冲洗 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药（必要时），拔引流管

13、 止痛、消肿等对症处理（酌情）住院医嘱长期医嘱：必选用药 林格氏液500mlqd 低分子右旋糖酎500mlqd 0.9%NS250ml+卡络横钠60mgivgtt30minqd 甘露醇250mlivgttq12h 0.9%NS250ml+头抱块锌4.0givgtt30minbid临时用药： 0.9%NS250ml+头硝吠锌4.0givgtt30min（必要时,手术时间超过2.5时） 红细胞悬液2u（必要时） 血浆IOomlX2（必要时） 可选用药 09%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid 0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttbid长期医嘱：必选用药 林格氏液

14、500mlqd 低分子右旋糖酎500mlqd 0.9%NS250ml+卡络磺钠60mgivgtt30minqd 甘露醇25OmIiVgHql2h 0.9%NS250ml+头抱肤锌4.0givgtt30minbid可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid 0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttbid长期医嘱：必选用药 林格氏液50OmIqd 低分子右旋糖酎500mlqd 0.9%NS250ml+卡络磺钠60mgivgtt30minqd甘露醇25Omlivgttql2h0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30minbid可选用药0.9%N

15、S250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttbid主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第10天（术后第3日）住院第11天（术后第4日）住院第1276天（术后第5-9日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房

16、 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧胫腓骨全长正侧位片上级医师查房，进行手术及伤评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等伤口换药（必要时）TDP治疗bid（必要时）留置导尿石膏固定护理常规（必要时）长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级护理饮食二级护理饮食日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）重要医嚷 伤口换药（必要时） 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药

17、物治疗 石膏固定护理常规（必要时） TDP治疗bid（必要时） 其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱： 狂查血尿常规、生化（必要时） 患肢复查X线片 补液（必要时） 止痛、消肿等对症处理 伤口换药（必要时） 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 TDP治疗bid（必要时） 其他特殊医嘱 留置导尿 石膏固定护理常规（必要时） 术后功能锻炼临时医嘱： 复查血尿常规、生化（必要时） 补液（必要时） 止痛、消肿等对症处理出院后骨科和/或康复科门诊复杳不适随诊主要用药长期医嘱：必选用药 林格氏液50OmIqd 低分子右旋糖ST500mlqd甘露醇25OmliVgHql2h0

18、.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30minbid可选用药0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttbid长期医嘱：必选用药 林格氏液50OmIqd 低分子右旋糖肝500mlqd 甘露醇25Omlivgttq12h 0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgu30minbid可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid 0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttbid长期医嘱：必选用药 林格氏液50OmIqd 低分子右旋糖酎500mlqd可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid 0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttbid 甘露静25OmIiVgttq120.9%NS250ml+头衔吠锌4.0givgtt30minbid主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名