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1、超声引导下不同入路FlCB在老年THAI中的镇痛效果胱究I李彦平，方圆，张旭，马玉林，石利*安康市中心医院麻醉科陕西安康725000第一作者：李彦平(1980年08月)，男，学士，副主任医师，研究方向：主要从事临床麻醉及疼痛，邮箱：通讯作者：石磊(1987年12月)，男，学士，副主任医师，研究方向：主要从事麻醉科临床手术麻醉,及门诊疼痛科工作，邮箱：批注A1：改成中文批注【A2)：删除课题基金：陕西省科学技术研窕发展计划项目2016SF-248摘要旧的：I研究超声引导下不同入路骼筋膜间隙阻滞(FlCB)在老年酸关节置换术(THA)一一批注A3)：观察中的镇痛效果。方法,选取本院2021年10月
2、-2022年10月收治的80例行THA的老年患者的人研究按照随机数字表法I将患者!分为A组和B,各依例。A组采用超声引导下内侧一入路FICB,B组采用超声引导下外侧入路FICB。观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、复苏室停留时间、术后拔管时间、术后48h视觉疼痛模拟(VAS)评分、舒芬太尼使用量、术后拔管时间、住院时间等I围术期储标，探刺注药时间、置管时间、导管重新固定例数、置管深度等术后相关阻滞指标，恤清P物质(SP)、神经肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGEz)、5-羟色胺(5-HT)等疼痛介质招标，血清去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)水平、C反、应蛋白(CRP)等应激反应指标以
3、及不良反应发生情况。踣果两组患者的手术时间、豆苏室停留时间、术后拔管时间、术中出血量、舒芬太尼使用量、第一次下床活动时间以及住院时间比较，差异无统计学意义(PX).()5)；A组术后48h的VAS评分为(2.430.45)分，显著低于B组的(3.480,52)分，差异有统计学意义(Pv005)。两组患者穿刺注药时间比较，差异无统计学意义(P0.05);A组导管重新固定例数比例为5.00%,明显少于B组的25.00%,置管时间为(63.298.36)s,明显短于B组的(155.4O9.25)min,置管深度为(I1.13L27)cm,明显长于B组的(7.091.18)cm,差异具有统计学意义(P
4、eO.05)。术前，两组患者NE、CRP,COr水平比较，差异无统计学意义(PX).05)；术后Id,A组NE、CRP、COr水平分别为(2361616.33)pg/mL、(7.180.64)mg/Lx(193.6224.19)pgmL,均明显低于B组的(289.2927.12)pgmL.(12.40l.41)mg/L、(235.3926.31)pgmL,差异有统计学意义(P0.05)o术前，两组患者NPY、SP、PGE2、5-HT水平比我，不并无统计学意义(PX).05):术后ld,A组NPY、SP、PGE2、5-羟色胺(5-HT)水平分别为(68.687.5I)pgmL(72.148.38
5、)pgmL.(28.995.32)ngmL,(0.640.14)molL,均明显低于B组的(8L298.45)pgmL(95.689.35)pg/mL、(39484.80)ng/mL、(0.950.22)molL,差异有统计学意义(P005)。结论：超声引导下内侧入路和外侧入路批注【A5):删除批注A4：删除批注A6:.每组批注(A7J:耽除批注A8):修改.使语句通顺批注(A9:使通顺FICB在老年THA中均具有较好的镇痛效果，但图声引导Tl内侧入路段外侧入路在减轻应激一批注Al。：删除反应、疼痛刺激等方面更具有优势。【关穗词】全脆关节置换术；潞筋膜间隙阻滞；超声：内侧入路；外侧入路：镇痛效
6、果StudyontheanalgesiceffectofultrasoundguidedFICBwithdifferentapproachesinelderlypatientswithTHALiYanpingFangYuanZhangXuMaYulinShiLei*AnkangCityCentralHospitaldepartmentofanesthesiologyShaanxiankang725000AbstractObjcctivcjTostudyontheanalgesiceffectofultrasound-guidedfasciailiacacompartmentblock(FICB
7、)withdifferentapproachesinelderlypatientswithtotalhiparthroplasty(THA).Methods:80elderlypatientswithTHadmittedtoourhospitalfromOctober2021toOctober2022wereincludedinthestudy.Accordingtotherandomnumbertablemethod,thepatientsweredividedintogroupAandgroupBwith40caseseach.GroupAwastreatedwithultrasound-
8、guidedinternalapproachFICB,whilegroupBwastreatedwithultrasound-guidedexternalapproachFICB.Theperioperativeindexessuchasoperationtime,intraoperativebleedingvolume,residencetimeintheresuscitationrm.extubationtimeafteroperation,visualpainsimulation(VAS)scoreat48hafteroperation,sufentanilusevolume,extub
9、ationtimeafteroperation,hospitalizationtime,thepostoperativerelatedblockingindicatorssuchaspunctureinjectiontime,catheterinsertiontime,numberofcatheterre-fixationcases,catheterinsertiondepth,theserumpainmediatorssuchasserumsubstanceP(SP),neuropeptideY(NPY),prostaglandinE2(PGE2),5-hydroxytryptamine(5
10、-HT),stressresponseindicatorssuchasserumnorepinephrine(NE),cortisol(Cor)andC-reactiveprotein(CRP).andadversereactionswereobservedandcompared.Results:Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinoperationtime,staytimeintheresuscitationroom,extubationtimeafteroperation,intraoperativebleeding,us
11、eofsufentanil,Iimeoffirstambulationandhospitalizationtime(P0.05);TheVASscoreofgupAat48hoursafteroperationwas(2.43().45),whichwassignicantlylowerthanthatofgroupB(3.48O.52),andstatisticallysignicant(P0.05):Thenumberofcasesofcatheterre-fixationingroupAwas5.00%,significantlylessthan25.00%ingroupB,thetim
12、eofcatheterPIaCementwas(63.298.36)s,significantlyshorterthanthatingroupB(155.4O9.25)min,thedepthofcatheterplacementwas(11.13I.27)cm,significantlylongerthanthatingroupB(7.091.18)cm,andstatisticallysignificant(P0.05):1dayafteroperation,thelevelsofNE.CRPandCoringroupAwere(236.16I6.33)pgmL,(7.18().64)pg
13、/Land(193.6224.I9)pgmL,whichweresignicantlylowerthanthoseingroupB(289.2927.12)pgmL,(12.401.41)pg/Land(235.3926.31)pgmL.andstatisticallysignificant(P0.05);Idayafteroperation,thelevelsofNPY.SP,PGE2and5-HTingroupAwere(68.687.51)pgmL,(72.148.38)pgmL,(28.99532)ngmL,(0.640.14)MolL,significantlylowerthanth
14、atofgroupB(81.298.45)pgmL,(95.689.35)pgmL,(39.484.80)ngmL,(0.950.22)MolL,andstatisticallysignicant(P0.05).Conclusion:Boththeultrasound-guidedmedialapproachandthelateralapproachFICBhavebetteranalgesiceffectinelderlypatientswithTHA.buttheullrasund-guidcdmedialapproachhasmoreadvantagesthanthelateralapp
15、roachinreducingstressresponseandpainstimulation.Keywords：Totalhipreplacement;iliacfasciaspaceblock;ultrasound;medialapproach;lateralapproach;analgesiceffect全酸关节置换术(THA)主要用于治疗酸部骨折，恒其疼痛明显且创伤较大其中术一批注IAIl1:修改，使通地后Id疼痛达到顶点W,骨折本身加上手术创伤导致的剧烈疼痛直是临床困扰麻醉医生和患者的难题，同时术后由于查体、搬运等体位变动会加重痛感。相关研究结果显示，THA疼痛不能及时有效得到控制，
16、将发展成为慢性疼痛，甚至引发心脑血管疾病，严重影响患者日常生活、生存质量以及最终治疗效果，因此对于患者围术期!的I及时、有效的镇痛处理对一一批注fA12:删除于l善缓解疼痛I、改善预后具有重要作用。既往治疗中主要应用静脉、口服、制动镇痛药物一等进行缓解，但由于老年患者机体器官功能退化且大多合并各种慢性疾病，因此镇痛药物选不：修I择具有很大局限性。侑学者认为，THA后应用超声引导下能筋膜间隙阻滞(FICB)这镇痛模式具有较好的镇痛效果，该镇痛方式主要通过对部分股外侧皮神经和股神经的阻滞达到镇痛效果，主要有外侧入路和内侧入路两种入路方式。曲研究发现，外侧入路可能会妨碍一一二批注IA141:怪现，使
17、通地手术操作、影响消毒区域、导致导管脱落虽然上述情形在定程度上能通过改变外侧入路为内侧入路避免，怛将该入路应用于THA老年患者的研窕较少，对于其安全性还需临床-批注AT5:不通顺研究进一步验证，故本研究选取我院收治的80例行THA的老年患者纳入研究，分别应用超声引导下内侧入路和外恻入路FICB,以探究不同入路FICB的镇痛效果，现报道如下。1对象与方法1.1 研究对象选取本院于2021年10月至2022年10月收治的行THA的老年患者80例一入研究一一批注A16J：删除纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ill级，符合THA手术指征且初次手术者：经临床确诊为骨关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死
18、等关节病变拟行膝关节置换术者；纳入研究前半年内未行激素关节或膝关节穿刺者;经患者和家属均知情同意并签署相应的知情同意文书。排除标准：合并钙磷代谢、糖脂代谢等代谢性疾病者：合并严重膝关节畸形者；合并心脏、肾脏、肝脏等脏器功能不全者；合并凝血功能障碍者。所有患者按照随机数字表法将患者分为A组和B组各4()例，其中A组男】8例，22例，年龄60-74岁，平均(63.35236)岁；ASA分级I级27例，II级13例，合并高血脂10例，合并糖尿病13例，合并高血压17例。B组男19例，21例，年龄6175岁，平均(63.512.38)岁：ASA分级I级25例，H级15例，合并高血脂9例，合并糖尿病15
19、例，合并高血压16例。本研究经我院伦理委员会批准后实施，两组患者ASA分级、合并基础性疾病等股资料比较，差异无统计学意义(P0.05).1.2 治疗方法批注A17J:掰除批注A18):不通顺所有研究者在术前均接受常规检杳，合并基础性疾病的患者给予相应的对症治疗，麻醉均采用气管插管全麻，将0.3gkg的右美托咪定(生产厂商：江苏盛迪医药有限公司，批准文号：国药准字H,规格：2mL02mg)采用静脉泵注的方式行麻醉诱导Iomin,之后缓慢泵注0l0.3mgkg依托咪酯(生产厂商：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H,规格：I()ml：2()mg)和0.204gkg舒芬太尼(生产厂商：宜昌
20、人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H,规格：2mt100g),在患者脑电双频指数控制在55以下后静脉注射顺式阿曲库筱(生产厂商：浙江仙堀制药股份有限公司，批准文号：国药准字H,规格：5mg)02mgkg,严密监测患者下颌松弛情况，当下醐有|松弛时气管经口插管行机械J通气。IA组采用超声引导下内侧入路FlCB：(I)所有患者经消毒铺巾后于腹股沟韧带处应用超声高频探头显示瞄筋膜、股神经、股动脉等，明确穿刺位置，穿刺针自股内侧入路，过程中注意尽量避开股动脉，待穿刺针针尖至髓筋膜间隙后将30ml0.3%罗哌卡因(生产厂商：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H,规格：75mg)注入。(2
21、)在间隙扩大后应用固定的钢针将套管针置入，注入适当生理盐水保持套管通畅，将导管置入并监测扩散情形，根据扩散情形调整导管位置和深度。B组采用超声引导下外侧入路FlCB：除穿刺针进针方向自股外侧入路外，其余步骤均同A组。批注(A19):修改批注A20:修改两组患者术中均持续泵注舒芬太尼O.O5-O.2gkg,持续吸入2%7%的七寂屣，并及时根据患者血压、心率变化情形对用药剂量进行调整，手术结束即停止麻醉药物的使用，并将患者送至豆苏室，待患者苏醒后拔除导管。两组患擀痛!均采用神经阻滞自残，即阵痛药物U为300ml的0.2%罗哌卡因,背景剂量为每小时5ml,单次注射剂量为2ml,锁定而间为15min.
22、13观察指标批注A22:是否检测了如此多的指标?讨论中应说 明检测的意义，价值及说明了说明问题.(1)蚓一记录I并比较两组患者术后拔管时间、舒芬太尼使用量、术后拔管时间、复苏)批注1A211:J匆，下同室停留时间、术中出血量、术后48h视觉瘩痛模拟(VAS)评分、手术时间、住院时间以及不良反应发生率。(2)观察记录并比较两组患者置管深度、置管时间、穿刺注药时间、导管重新固定例数等相关术后阻滞指标。(3)于患者术前及术后Id对外周静脉血进行采集，采集含里为4ml,离心(时间：IOmin,速率：35(X)rmin,离心半径：8cm)后取上层血清待检。快用能联免疫法对血清皮质静(Cor)、去甲肾上腺
23、素(NE)进行检测、水平，采用放射免疫法对血清5-羟色胺(5-HT)、神经肽Y(NPY)、P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平进行检测，采用免疫比浊法对血清C反应蛋白(CRP)水平进行检测。I一1.4 统计学方法应用SPSSI9.0进行数据分析，计量资料以均数土标准差(灭垓)表示，组间比较朱I检验，计数资料以n(%)形式表示，采用?检验，P005)；与B组患者相比，A组术后48h的VAS评分!明显更低I(P,见表1。一批注卬邛修改，下同表1两组患者围术期各临床指标比较(又土s)Table1Comparisonofperioperativeclinicalindexesbetweentw
24、ogroups(xs)组别例数手术时间(min)曳苏室停留时间(min)术后拔管时间(min)术后48h的VAS评分(分)术中出血量(ml)舒芬太尼使用量(g)第一次下床活动时间(d)住院时间(d)A组40130.228.96I7.692.4O14.54+2.632.430.45421.03+18.2720.892.146.12+0.439.601.16B组40132.14+6.3718.3O2.3614.50+2.263.480,524235716.2320.16+2.266.180.379.661.27t1.1051.1460.0739.6570.6571.4830.6690.221P0.
25、2730.2550.9420.0000.5130.1420.5060.8262.2 两组息者术后相关阻滞指标比较两组患者穿刺注药时间比较无显著差异(PX).05)；与B组相比，A组导管重新固定例数明显更少，置管时间明显更短，置管深度明显更长(P0.05：术后Id,两组CRP、Cor、NE水平均较术前明显升高,但与B组相比,A组各指标水平明显更低(PCor(PgzmL)术前术后Id术前术后Id术前术后IdA组40181.19*24.28236.1616.33.4.83*0.727.180.64,161.73*18.36I93.6224.19,B组40180.8423.34289.2927.12,
26、4.770.9012.401.41,162.1716.3l235392631I0.06610.6150.32921.3210.1137.392P0.9480.00.7430.00.9100.0注：与术前比较，P0.05.Note:*P0.05)；术后Id,两组5-HT、PGE2、NPY、SP水平与术前相比明显升高，但与B组相比，A组各指标水平明显更低(P0.05),见表4。表4两组患者血清疼痛介质比较(又s)Table 4 Comparisonofserumpainmediatorsbetweentwogroups(xs)组别例数NPY(pg/mLSP(pgmL)5-HT(molL)PGE?(
27、ngmL)术前术后Id术前术后Id术前术后Id术前术后IdA组4046.255.4668.687.5/58.926.2572.148.38*0.430.120.640.14*21.98+4.5328.995.32*B组4045.974.528L298.4559.235.1895.689.35*0.420.07O.95O.22*22.413.6239.484.80*t0.2507.0550.24211.8580.4557.5190.4699.259P0.803O.(XX)0.8100.00.6500.00.6400.000注：与术前比较，T0.05.Note:P0.05)3讨论fHA是骨科较为常
28、见的术式之一，同时也是一种大型微部结构重建术，主要用于治疗股骨头坏死、股骨颈骨折、魏关节炎等疾病，然而该术式创伤较大、术中出血量较多，机体组织极易在手术过程中因手术切口、各项操作而受到损伤，从而释放大量细胞因子，并由此引发剧烈的应激反应，导致患者术后感受到剧烈疼痛，且增加深静脉血栓、感染的发生率，不利于预后6,同时，老年人作为髓关节疾病的重点发病人群，其机体机能随着年龄增长不断退化，对疼痛的耐受力更弱，加之在偏部骨折后即伴随剧烈的疼痛，严重者甚至因剧烈疼痛引发血流动力学改变，导致并发心肌梗死、脑出血等疾病，若不及时镇痛，不仅会提高并发症发生风险，还能持续进展为慢性疼痛，最终影响术后恢复，因此围
29、术期麻醉显得尤为重要。I一一批注质24):简述常识性的微筋膜下覆盖有股神经、生殖股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等，有研究表明，FICB可以有效阻滞神经系统向运动、感觉功能传递，这能很大程度上减少其向运动、感觉功能传导伤害性刺激，抑制机体应激反应，发挥及时、有效的镇痛作用IR9L有学者认为，将超声引导下FICB应用于老年THA患者可明显提高药物注射的准确性，提高阻滞效果，最终镇痛效果显著“-川。外侧入路、内侧入路为超声引导下FICB的两种主要进针方式，但不同进针方式的麻醉效果可能存在一定差异性。I一二批注A25:简述本研究结果显示，两组围术期手术时间、术中出血量、复苏室停留时间、术后拔管时间、舒
30、芬太尼使用星、术后拔管时间以及住院时间等比较无显著差异，仅内侧入路FlCB术后48h的VAS评分低于外侧入路FICB,提示两种入路方式均不影响手术正常进行，但外侧入路的镇痛效果与内侧入路的镇痛效果相比略逊筹。进步研究检测发现,外侧入路5-HT、NPY、PGE2、SP等致痛因子的水平与内侧入路相比明显更高，提示内侧入路可有效抑制其水平大幅上升。其中NPY、SP为神经肽类，疼痛阈值与该神经肽类水平成反比，PGE2属于一种花生四烯酸代谢产物，能通过刺激疼痛介质达到促炎的作用，而5-HT属于单胺类神经递质，其水平分泌与身体疼痛呈正比，分析内侧入路对致痛因子水平影响更小的原因可能是因为其进针后置入导管较
31、外侧入路离股神经、股外侧皮神经等更近，其阻滞时间更短、阻滞效果更好,镇痛效果更明显MT）。同时，外侧入路导管重新固定例数明显更多，置管时间明显长，置管深度明显更短，提示内侧入路具有更好的镇痛效果，分析原因可能是因为超生引导下内侧入路FICB辅以水分离技术完成，能更加安全、便捷的置管，且与外侧入路相比，其留置导管深度轻易能达到IOcm以上，扩散情况更佳。患者术中受到手术操作、麻醉药品等影响产生外源性刺激，术后由于这些外源性刺激加重.创伤疼痛，这些均属于应激源，会引发机体发生严重应激反应，降低血液循环量，使得Cor.CRP、NE等应激标志物水平明显上升如。为进一步观察不同入路对机体应激刺激的影响，
32、本研究对两种入路后应激标志物水平进行检测,其结果显示，虽然两种入路方式都会引发一定机体应激反应，但与外侧入路相比，内侧入路患者机体应激程度明显更轻，可能是因为其置管深度更深，阻滞效果更好，从而降低各指标水平分泌。此外，两种入路方式的不良反应发生率相当，提示不同入路方式的安全性相当，更易被患者接受。综上，超声引导下内侧入路和外侧入路FICB在老年THA中均具有较好的阵痛效果，但超声引导下内侧入路较外侧入路在减轻应激反应、瘩痛刺激等方面更具有优势。参考文献：11LIAOJT,LIBX.YINGJ.eal.Clinicalstudyon(heeffectofultrasound-guidedilia
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